中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部負(fù)責(zé)人就
《健康保險管理辦法》出臺答記者問
近日，中國保監(jiān)會發(fā)布了《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。日前，中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部負(fù)責(zé)人就《辦法》的有關(guān)問題回答了記者的提問。
問：您能否介紹一下《辦法》出臺的背景？
答：商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。當(dāng)前，健康保險發(fā)展面臨難得的歷史機遇。黨中央國務(wù)院高度重視保險工作，多次對健康保險的發(fā)展做重要指示。在前不久下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2006]23號）中明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。大力推動健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)；積極探索保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展”。與此同時，中國保監(jiān)會十分重視商業(yè)健康保險的發(fā)展，取得了一定成就，為下一步的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，這主要表現(xiàn)在：一是覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長。據(jù)統(tǒng)計，健康保險保費收入2002年以來年均增速為37％，2005年實現(xiàn)保費收入312億元，累計承保2.5億人次，承擔(dān)保險金額13萬億元。2006年上半年，健康保險保費收入193.73億元，同比增長21.23%。二是市場主體不斷增加，市場體系不斷完善。截至2005年底，有42家壽險公司、35家財險公司開展了健康保險業(yè)務(wù)，人保健康和平安健康等4家專業(yè)健康保險公司先后開業(yè)，形成了多種主體共同經(jīng)營健康保險的局面。三是產(chǎn)品供給日益豐富。健康保險產(chǎn)品近千種，不僅包括醫(yī)療費用補償型、住院津貼型、疾病保險產(chǎn)品、失能收入損失保險和長期護(hù)理保險等風(fēng)險保障產(chǎn)品，還開展了健康管理服務(wù)，對緩解“看病貴”、“看病難”起到積極作用。如中國人壽“兩康”產(chǎn)品自開辦以來累計賠付約42億元，尤其深受農(nóng)村群眾的歡迎。2005年，全國健康保險業(yè)務(wù)的賠款與給付支出108億元。四是積極服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)，保險業(yè)的影響和地位不斷提升。保險公司開辦城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、貧困居民重大疾病保險并參與農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點工作。2006年上半年，5家商業(yè)保險公司在 8個?。▍^(qū)）的62個縣（市、區(qū)）開展了農(nóng)民醫(yī)療保險工作，涉及的參合農(nóng)民1874萬人，試點地區(qū)平均參保率為86%。
但總體而言，健康保險處于發(fā)展的初級階段，存在整體規(guī)模小、專業(yè)化程度低、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象突出、醫(yī)療保險風(fēng)險控制能力薄弱、外部經(jīng)營環(huán)境還有待改善等問題，與全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的要求不相適應(yīng)，與建立完善的社會主義市場經(jīng)濟體制不相適應(yīng)，與經(jīng)濟全球化、金融一體化和全面對外開放的新形勢不相適應(yīng)。
健康保險獨特的風(fēng)險特征對專業(yè)化經(jīng)營提出了較高的要求，需要制定專門的監(jiān)管法規(guī)。同時，為了防止因經(jīng)營健康保險主體不同而導(dǎo)致監(jiān)管尺度不一，影響監(jiān)管效果，也需要統(tǒng)一的業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法。為了促進(jìn)健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，我們從2005年初就開始起草《健康保險管理辦法》，經(jīng)過一年半的時間和反復(fù)征求業(yè)內(nèi)外意見，在近期獲得通過，由中國保監(jiān)會吳定富主席簽發(fā)頒布實施。
問：如何評價《辦法》出臺對規(guī)范和促進(jìn)我國健康保險發(fā)展的重要意義？
答：《辦法》是我國保險業(yè)第一部專門規(guī)范商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的部門規(guī)章，對于促進(jìn)健康保險專業(yè)化發(fā)展、推動產(chǎn)品創(chuàng)新、規(guī)范市場行為、保護(hù)被保險人權(quán)益和改善外部環(huán)境，都具有十分重要的意義。主要體現(xiàn)在：
一是《辦法》對健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營做出全面而系統(tǒng)的規(guī)范，從產(chǎn)品類型、經(jīng)營條件、產(chǎn)品設(shè)計、產(chǎn)品銷售、精算和再保險等方面確立了我國健康保險經(jīng)營的基本制度，將極大地提高我國健康保險經(jīng)營的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化程度。二是《辦法》凸現(xiàn)了專業(yè)化經(jīng)營理念，要求經(jīng)營健康保險的公司建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算制度以及功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)等，對進(jìn)一步推動我國健康保險的專業(yè)化經(jīng)營有著重要的促進(jìn)作用。三是《辦法》強化了保險公司在健康保險產(chǎn)品設(shè)計和銷售等方面的責(zé)任，突出了對消費者權(quán)益的保護(hù)，也有利于產(chǎn)品創(chuàng)新。四是統(tǒng)一了包括專業(yè)健康保險公司、壽險公司、財險公司等健康保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管尺度。五是加強了保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，注重商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險的銜接，有利于改善健康保險的經(jīng)營環(huán)境。
問：《辦法》在起草過程中體現(xiàn)了什么樣的指導(dǎo)原則？
答：《辦法》的起草主要遵循三項原則：一是規(guī)范健康保險市場行為，促進(jìn)保險業(yè)誠信建設(shè)，最大限度地保障被保險人權(quán)益；二是促進(jìn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營，推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新，改善健康保險經(jīng)營環(huán)境；三是與現(xiàn)有規(guī)章制度有效銜接，包括與《人身保險產(chǎn)品定名規(guī)則》、《人身保險產(chǎn)品精算規(guī)定》、《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法》等規(guī)章基本保持一致，力求對專業(yè)健康保險公司、壽險公司、財險公司等所有經(jīng)營主體實現(xiàn)監(jiān)管尺度的統(tǒng)一。
問：《辦法》主要包括哪些內(nèi)容？
答：《辦法》從經(jīng)營、產(chǎn)品、銷售、精算和再保險等方面，對健康保險的經(jīng)營行為做出規(guī)范，對保險公司的違規(guī)經(jīng)營行為所要承擔(dān)的法律責(zé)任做出明確規(guī)定?！掇k法》共分為八章五十三條，主要內(nèi)容包括：健康保險的基本類型；健康保險經(jīng)營主體范圍和條件，保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作的行為規(guī)范；短期健康保險、長期健康保險和團(tuán)體健康保險的產(chǎn)品管理制度；保險公司在銷售健康保險產(chǎn)品過程中的義務(wù)和禁止性行為；健康保險精算報告制度，以及各種準(zhǔn)備金要求；對健康保險再保險業(yè)務(wù)的原則規(guī)定；對違反經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、投保人保護(hù)等相關(guān)行為的處罰措施；《辦法》實施時間。
問：《辦法》在促進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營方面，制定了哪些具體舉措？
答：十六大以來，中國保監(jiān)會大力推動健康保險專業(yè)化經(jīng)營理念，得到業(yè)界的廣泛認(rèn)同。2002年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，以正式文件形式鼓勵保險公司推進(jìn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營。2004年中國保監(jiān)會批準(zhǔn)人保健康等5家專業(yè)健康保險公司籌建，2005年4家專業(yè)健康保險公司先后開業(yè)，新公司專注于健康保險業(yè)務(wù)，積極探索健康保險專業(yè)化經(jīng)營模式。《辦法》的出臺是中國保監(jiān)會促進(jìn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營的延續(xù)，《辦法》在促進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營方面的具體舉措有：
一是規(guī)范了健康保險專業(yè)化經(jīng)營的基本條件?！掇k法》明確了經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件，包括作為專業(yè)化經(jīng)營前提的業(yè)務(wù)獨立核算制度、作為風(fēng)險管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競爭力的數(shù)據(jù)管理制度和電腦系統(tǒng)等。
二是進(jìn)一步推進(jìn)了產(chǎn)品專業(yè)化。《辦法》規(guī)定醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任；長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。
三是進(jìn)一步推動健康保險專業(yè)化隊伍的建設(shè)?！掇k法》要求經(jīng)營健康保險應(yīng)當(dāng)配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核保人員，應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。
問：《辦法》在促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新方面，制定了哪些具體舉措？
答：促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新是《辦法》的宗旨之一，主要體現(xiàn)在三個方面：一是增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護(hù)理保險，完善了產(chǎn)品形態(tài)。《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護(hù)理保險四種基本類型。與2000年頒布的《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》相比，《辦法》增加了護(hù)理保險，并將原“收入保障保險”調(diào)整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關(guān)因素；同時，修訂了醫(yī)療保險的定義，明確了醫(yī)療保險“以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件”，使之包含費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險，更準(zhǔn)確的體現(xiàn)了醫(yī)療保險特點。《辦法》還規(guī)定，健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。二是突出體現(xiàn)了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產(chǎn)品時在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上，在費率浮動范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團(tuán)體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對保險金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和費率。三是突出醫(yī)療保險產(chǎn)品的創(chuàng)新。要求保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。
問：《辦法》在促進(jìn)保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作方面提出了哪些舉措？
答：由于醫(yī)療保險涉及保險公司、投保人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三個方面，一方面，病患者都希望得到最好的治療，診療需求幾乎是無限大;另一方面，由于治療的專業(yè)性，醫(yī)生和病患者之間存在嚴(yán)重信息不對稱，診療行為主要是由供方—醫(yī)院和醫(yī)生決定。因此，醫(yī)療保險很容易在醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的無限需求下，增加不必要、不合理的醫(yī)療費用，使保險公司實際賠付率就將大大提高?？梢哉f，醫(yī)療費用控制風(fēng)險是健康保險最主要的風(fēng)險點。為了解決這個問題，《辦法》主要提出以下三項措施：
一是在經(jīng)營條件上，要求保險公司具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)專業(yè)知識核保人員和核賠人員，對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專業(yè)培訓(xùn)，這樣為保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作提供了最基本的條件。
二是在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上，保險公司可以建立指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。《辦法》規(guī)定，保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。并要求保險公司指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。
三是在醫(yī)療服務(wù)管理方面，保險公司應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。
問：《辦法》在哪些方面體現(xiàn)了對消費者的保護(hù)？
答：針對健康保險產(chǎn)品專業(yè)性強、消費者容易受誤導(dǎo)等特點，為了促使健康保險產(chǎn)品貼近市場實際，切實滿足廣大被保險人的實際需要，《辦法》在產(chǎn)品設(shè)計、銷售管理等方面突出了對消費者的保護(hù)。具體體現(xiàn)在：
一是強化了對保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時的保單信息披露義務(wù)，要求保險公司書面告知投保條件、保險責(zé)任、責(zé)任免除、定點醫(yī)院、費率調(diào)整等內(nèi)容，并用清晰易懂的語言，解釋投保人關(guān)于保險、醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語的詢問。
二是規(guī)定了保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在產(chǎn)品條款中設(shè)置不合理的或者把違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。
三是規(guī)定保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同，或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。
四是規(guī)定保險公司不得在醫(yī)療機構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品，以避免投保人受醫(yī)療機構(gòu)場所或者醫(yī)護(hù)人員的不正當(dāng)影響，而購買自己并不需要的健康保險產(chǎn)品。
五是規(guī)定保險公司指定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)符合方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則。
六是規(guī)定保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。
七是要求保險公司在銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品實行100%回訪?！掇k法》規(guī)定，保險公司銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。保險公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險合同的權(quán)利。
