住院費用跨省直接結算已覆蓋全國
普通門診費用跨省直接結算由區(qū)域試點轉向全面推開

今年1至11月——

全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次

涉及醫(yī)療費用965.33億元

人均減少墊付1.41萬元

普通門診費用跨省直接結算810.51萬人次

涉及醫(yī)療費用20.35億元

聚焦1.25億跨省流動人口的就醫(yī)結算需求，深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，今年以來，國家醫(yī)療保障局會同有關部門鞏固拓展住院費用跨省直接結算成果，全面推動門診費用跨省直接結算工作。在12月10日國新辦舉辦的政策吹風會上，國家醫(yī)保局副局長李滔及相關負責人介紹了有關情況。

“我們在2016年啟動了住院費用跨省直接結算工作。目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算服務已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員，接入聯網定點醫(yī)療機構5.29萬家，基本實現定點醫(yī)院全覆蓋以及每個縣至少有一家聯網定點醫(yī)院的目標?！崩钐辖榻B，今年1至11月，全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次，涉及醫(yī)療費用965.33億元，基金支付561.23億元，基金支付比例為58.1%，人均減少墊付1.41萬元。

與此同時，普通門診費用跨省直接結算加快推進。今年年初，在全面打通京津冀、長三角、西南5省份先行試點地區(qū)的基礎上，國家醫(yī)保局會同財政部進一步擴大跨省直接結算范圍，新增山西等15個省份為普通門診費用跨省直接結算試點省份，由區(qū)域試點轉向全面推開。截至11月底，所有省份和新疆生產建設兵團均已啟動，覆蓋全國97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)，聯網定點醫(yī)藥機構超過12萬家，全國91.7%的縣至少有一家聯網定點醫(yī)療機構。今年1至11月，普通門診費用跨省直接結算810.51萬人次，涉及醫(yī)療費用20.35億元，基金支付11.18億元，11月當月日均直接結算3.68萬人次。

李滔表示，今年9月，在全國范圍內啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析以及器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省異地就醫(yī)直接結算。12月1日，江西萍鄉(xiāng)的一名參保人，在海南省中醫(yī)院實現了首例惡性腫瘤門診放化療跨省異地就醫(yī)費用的直接結算。

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文表示，門診慢特病費用較高、報銷比例高，群眾對異地結算的訴求多，各地在門診慢特病認定的標準、流程，以及就醫(yī)管理等方面存在差異。因此將本著求同存異、試點先行、循序漸進的原則，平穩(wěn)有序地推進門診慢特病跨省直接結算。

目前跨省異地就醫(yī)人員越來越多，實時結算覆蓋范圍也越來越廣，對信息化的要求越來越高。國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君介紹，最近幾年，國家醫(yī)保局加快推進信息化建設工作，不斷提升醫(yī)保服務水平，實現異地就醫(yī)備案結算“網上辦”“掌上辦”“碼上辦”。

近日，國家醫(yī)保局公布2021年國家醫(yī)保藥品目錄調整結果。本次調整，共計74種藥品新增進入目錄。

醫(yī)保藥品談判已成為統(tǒng)籌實現提升基金使用效率、減輕患者負擔的有力手段。隆學文說，通過不斷摸索、完善，現已形成較完善的制度和工作機制。同時，一系列措施提升和保障了最終價格的合理性。主要有3個方面：

第一，科學評審。專家評審階段，國家醫(yī)保局組織臨床專家、藥學專家、藥物經濟學專家，以及醫(yī)保管理等方面的專家，從安全性、有效性、經濟性、創(chuàng)新性、公平性等不同維度對申報藥品進行評審，通過評審，將符合醫(yī)保用藥保障需求的藥品納入談判范圍。

第二，精準測算。藥品獲得談判資格后，企業(yè)要提交測算資料，主要包括：藥物基本信息，相關安全性、有效性、經濟性等信息，以及企業(yè)對藥品的意向價格還有相應的佐證材料。醫(yī)保部門組織專家從藥品成本效果、預算影響、醫(yī)?；鹭摀炔煌嵌乳_展綜合測算。通過科學測算，形成醫(yī)?；鹉軌虺袚淖罡邇r，也就是談判團隊信封里的底價，作為談判專家開展談判的依據和底線。

第三，平等協商。組織專家與企業(yè)進行現場磋商，談判成功的，當場確定談判價格，納入藥品目錄。談判不成功的，說明醫(yī)保基金能夠負擔的最高價格與企業(yè)的期待可能還有一定的差距。

“醫(yī)保談判絕不是簡簡單單的唯低價去談，是在確保醫(yī)?；鸢踩?、滿足患者合理的基本用藥需求和推動醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展之間找到一個合理平衡，是在牢牢把握醫(yī)?！；尽墓δ芏ㄎ幌拢浞职l(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，以‘全國醫(yī)保使用量’與企業(yè)磋商，達到患者、醫(yī)保、企業(yè)多方共贏。”隆學文說。（記者 孫秀艷）