各區(qū)醫(yī)療保障局、財政局：

為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)有關規(guī)定，現(xiàn)將《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

北京市醫(yī)療保障局
北京市財政局
2019年5月16日

北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)

第一條　為鼓勵舉報、有效防止和嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保障醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本細則。

第二條　公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對定點醫(yī)療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保單位、參保人員以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經(jīng)查證屬實，應予獎勵的，適用本細則。

舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、經(jīng)辦機構及其工作人員或醫(yī)療保障部門聘請的社會監(jiān)督員，不適用本細則。

本細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等專項基金，以及醫(yī)療救助等資金。

第三條　本市醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。

第四條　本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

(一)涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.誘導、騙取參保人員就醫(yī)；

2.無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？ǎ?/p>

3.人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構醫(yī)療服務；

4.偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；

5.串換藥品、診療項目、耗材、物品等；

6.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等；

7.定點醫(yī)療機構的其他騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？ǎ?/p>

2.串換藥品、耗材、物品等；

3.偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；

4.為非定點零售藥店等機構提供票據(jù)或刷卡記賬服務；

5.轉賣已報銷的藥品；

6.定點零售藥店的其他騙保行為。

(三)涉及參保單位的欺詐騙保行為

1.虛構、隱瞞事實，逃避醫(yī)療保障繳費義務或冒領、騙取醫(yī)療保障待遇;

2.參保單位的其他騙保行為。

(四)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù)；

2.以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目；

3.用本人社?？樗碎_取藥品或診療項目；

4.將本人社保卡給他人使用或持他人社?？懊歪t(yī)；

5.倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等；

6.虛假就醫(yī)、掛床住院；

7.參保人員的其他騙保行為。

(五)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用；

3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的其他騙保行為。

(六)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第五條　市、區(qū)醫(yī)療保障部門應當向社會公布本級舉報電話，接受舉報。舉報人還可以采取登陸網(wǎng)站、信函等渠道進行舉報。

第六條　舉報人應提供相關材料及證據(jù)，包括被舉報對象名稱、涉嫌違法違規(guī)行為、發(fā)生時間、地點及相關人員等詳細信息，并對所舉報內(nèi)容承擔相應的法律責任。

第七條　鼓勵實名舉報，本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

第八條　市醫(yī)療保障部門接到的舉報事項,受理部門為市醫(yī)療保障行政部門。區(qū)醫(yī)療保障部門應明確本區(qū)舉報事項的受理部門。

各級醫(yī)療保障部門應當在接到舉報后15個工作日做出是否符合受理范圍的決定，并提出辦理意見。對不屬于受理范圍的實名舉報事項,應自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

對于涉及受理和查辦部門自身的舉報事項，應另外指定部門負責受理和查辦。

第九條　下列舉報事項不予受理：

(一)無明確的被舉報對象或違法違規(guī)事實；

(二)舉報事項已經(jīng)受理正在調(diào)查過程中或已依法辦結；

(三)其他依法不予受理的情形。

第十條　市、區(qū)醫(yī)療保障部門查辦舉報事項的范圍：

(一)市醫(yī)療保障部門主要查辦以下舉報：

1.涉及舉報市級醫(yī)療保障部門的舉報事項；

2.在本市有重大影響且案情復雜的舉報事項；

3.上級部門確定由市醫(yī)療保障部門直接辦理的舉報事項。

(二)區(qū)醫(yī)療保障部門主要查辦以下舉報：

1.涉及本區(qū)范圍內(nèi)的相關舉報事項；

2.市醫(yī)療保障部門指定辦理的舉報事項。

對受理的本區(qū)重大舉報事項和市醫(yī)療保障部門指定辦理的舉報事項，要及時向市醫(yī)療保障部門報告調(diào)查處理意見。

(三)案情復雜或具有代表性的舉報事項，可由市、區(qū)醫(yī)療保障部門聯(lián)合辦理。

第十一條　市醫(yī)保經(jīng)辦機構為市級查辦部門。區(qū)醫(yī)療保障部門應明確本區(qū)負責舉報事項的查辦部門。對屬于受理范圍的舉報事項，應當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。

市醫(yī)療保障行政部門受理的舉報事項，應當在受理舉報后5個工作日內(nèi)，按照第十條有關規(guī)定轉交市醫(yī)保經(jīng)辦機構或區(qū)醫(yī)療保障部門進行查辦，市醫(yī)保經(jīng)辦機構或區(qū)醫(yī)療保障部門應當在接到舉報事項后25個工作日內(nèi)辦結完畢，并同時將辦理結果上報市醫(yī)療保障行政部門。

區(qū)醫(yī)療保障部門直接受理的舉報事項，應當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦結完畢，并同時將辦理結果，附相關材料，上報市醫(yī)療保障行政部門。

情況復雜確需延期的，經(jīng)所在單位負責人批準，并報市醫(yī)療保障行政部門備案后，可以延長至3個月內(nèi)辦結。特別重大案件，經(jīng)所在單位集體研究，并報市醫(yī)療保障行政部門備案后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。備案手續(xù)應當自受理之日起30個工作日內(nèi)完成。

第十二條　舉報人舉報事項同時符合下列情形的，給予獎勵：

(一)舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

(二)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十三條　醫(yī)療保障部門按照查實金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元。具體獎勵標準如下：

1.對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額的2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；查實金額50萬元以上的，按照查實金額的4%給予獎勵。

2.對參保個人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，查實金額1萬元以下(含1萬元)，按照查實金額的10%給予獎勵，按此計算不足200元，給予200元獎勵。查實金額1萬元以上的，按照查實金額的10%進行獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。

3.對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、參保單位和參保個人共同造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，獎勵金額按照第十三條第1款標準給予獎勵。

4.舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

第十四條　兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

第十五條　市醫(yī)保經(jīng)辦機構和區(qū)醫(yī)療保障部門負責對查實舉報事項的舉報人有關信息進行核實、獎勵金審核和申請上報工作。市醫(yī)療保障行政部門負責對符合條件的舉報人獎勵金審批和發(fā)放工作。

舉報事項經(jīng)查證屬實辦結后10個工作日內(nèi)，市醫(yī)保經(jīng)辦機構或區(qū)醫(yī)療保障部門對愿意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息等進行調(diào)查核實，提出擬授予獎勵意見，并附案件相關材料，報市級醫(yī)療保障行政部門。

市級醫(yī)療保障行政部門審批后，通知舉報人到指定地點辦理確認手續(xù)。舉報人接到獎勵通知之日起三個月內(nèi)，由本人或者受托人辦理確認手續(xù)，逾期未辦理的，視為自動放棄。

舉報人辦理手續(xù)時應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等，委托他人辦理的，受托人還應當提供舉報人授權委托書、舉報人和受托人有效身份證明。

舉報獎勵資金，原則上應當采用非現(xiàn)金方式支付。舉報人辦理確認手續(xù)后，市級醫(yī)療保障部門將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶，支付獎勵資金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十六條　本細則所規(guī)定的舉報獎勵資金由市財政在年度預算中予以安排。舉報獎勵專項資金按照財務制度規(guī)定，單獨列賬，?？顚Ｓ?。專項資金的管理、使用情況，接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。

第十七條　各級醫(yī)療保障部門和相關單位應當依法保護舉報人的合法權益，不得向任何單位或個人泄露舉報人的姓名、單位、住址等相關信息;不得向被調(diào)查單位或被調(diào)查人出示舉報材料;舉報材料和調(diào)查記錄等有關材料各級醫(yī)療保障部門及時立卷歸檔,未經(jīng)批準不得查閱。因泄露舉報相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定處理。

第十八條　嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第十九條　本細則由市醫(yī)療保障局負責解釋，自《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)印發(fā)之日(2018年11月29日)起執(zhí)行。