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江蘇省5500萬(wàn)城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)范圍 今年7月，南京居民時(shí)鑫才因?yàn)榻Y(jié)腸惡性腫瘤住院，花去醫(yī)藥費(fèi)45.5萬(wàn)元，在按居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，大病醫(yī)保又為其支付了9.9萬(wàn)元，自己最終承擔(dān)了3.69萬(wàn)元。時(shí)鑫才的妻子說(shuō)，大病保險(xiǎn)讓重病患者看病的底氣更足了。 大病保險(xiǎn)，主要是對(duì)新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊甙凑咭?guī)定報(bào)銷(xiāo)后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次補(bǔ)償，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上給予的進(jìn)一步保障。國(guó)務(wù)院辦公廳近日下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，要求大病保險(xiǎn)今年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。 作為試點(diǎn)省份，江蘇省兩年前即在部分地區(qū)試點(diǎn)大病保險(xiǎn)。到去年底，全省5500萬(wàn)城鄉(xiāng)居民都納入大病保險(xiǎn)范圍，補(bǔ)償比例不低于50%。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。 調(diào)整醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，解決“因病致貧”“因病返貧” “一場(chǎng)大病消滅一個(gè)中產(chǎn)階級(jí)”——大病醫(yī)保，正是為了解決因病致貧和因病返貧的問(wèn)題。 “國(guó)際上有一個(gè)通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，就是將一個(gè)家庭的總收入減去必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年介紹，這次國(guó)務(wù)院《意見(jiàn)》明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。 江蘇省高額醫(yī)療費(fèi)用的界定，以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用的具體金額，由各地政府確定。 與一般醫(yī)療保險(xiǎn)不同的是，大病保險(xiǎn)不用個(gè)人額外繳費(fèi)，參保費(fèi)用主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。江蘇省還確定了多渠道的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。如允許城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌安排大病保險(xiǎn)資金。目前江蘇省人均年籌資標(biāo)準(zhǔn)在20元以上。去年全省15.04萬(wàn)大病患者享受到大病保險(xiǎn)待遇，人均補(bǔ)償3853.4元，大病患者個(gè)人政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)，在解決因病致貧和因病返貧方面起到了重要作用。 江蘇省人社廳相關(guān)人士介紹，今年江蘇省還將完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)合同管理，穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例，更加精準(zhǔn)有效地減輕大重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 整合醫(yī)保救助資源，提高救助效果 在大病醫(yī)保的試點(diǎn)過(guò)程中，江蘇省內(nèi)一些地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，整合部門(mén)資源，有效提高了基金使用效率。 以蘇州市為例，該市將分散在人社、衛(wèi)生、民政、總工會(huì)等多個(gè)部門(mén)的醫(yī)療救助職能整合到一個(gè)部門(mén)，實(shí)施“保費(fèi)救助、實(shí)時(shí)救助、年度救助”一體化管理，并拓展了醫(yī)療救助對(duì)象。 姑蘇區(qū)南環(huán)新村的尿毒癥患者章麗患有尿毒癥多年。今年7月花去醫(yī)藥費(fèi)1.3萬(wàn)多元，蘇州市醫(yī)保中心為她報(bào)銷(xiāo)了1.26萬(wàn)元。章麗說(shuō)，自己每月醫(yī)藥費(fèi)都在萬(wàn)元以上，以前醫(yī)保也報(bào)銷(xiāo)了大部分費(fèi)用，但每月三四千元的自負(fù)費(fèi)用還是讓她難以承擔(dān)。實(shí)施一體化救助后，像章麗這樣的低保或低保邊緣人員，不僅可以獲得“保費(fèi)補(bǔ)助”，看病時(shí)免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；門(mén)診費(fèi)用自負(fù)部分在2000元范圍內(nèi)享受70%的“實(shí)時(shí)救助”；住院起付線(xiàn)費(fèi)用全額補(bǔ)助，其余自負(fù)部分享受70%的醫(yī)療救助；超出封頂線(xiàn)以上的部分，醫(yī)療救助金再補(bǔ)助95%。 另外，全體參保人員中醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病、重病患者和市政府確定的其他救助對(duì)象，個(gè)人年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元的參保人員，都可以在年底時(shí)申請(qǐng)年度救助。 在實(shí)施一體化救助過(guò)程中，該市還將醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇向大病重病、因病致貧人員傾斜。現(xiàn)在章麗每月自己只要花300多元的藥費(fèi)，家里也能負(fù)擔(dān)得起了。 蘇州的改革契合了國(guó)務(wù)院《意見(jiàn)》提出的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)的要求。不過(guò)也有醫(yī)保專(zhuān)家表示，蘇州醫(yī)?；鸪湓?，其他地區(qū)不一定能學(xué)得來(lái)，互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保政策要在全國(guó)推開(kāi)，還需要頂層制度設(shè)計(jì)。 商業(yè)保險(xiǎn)入局，撬動(dòng)醫(yī)改走向深水區(qū) 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)都由政府牽頭，而按照《意見(jiàn)》要求，大病保險(xiǎn)原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦業(yè)務(wù)。 實(shí)際上，各地實(shí)施的大病保險(xiǎn)大多交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。從實(shí)踐來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與，猶如一池春水，給醫(yī)療服務(wù)體制改革帶來(lái)了活力。 南京鼓樓醫(yī)院住院部出院結(jié)算處旁，有一個(gè)中國(guó)人壽新農(nóng)合參保人員咨詢(xún)臺(tái)。8月4日早上10點(diǎn)，一位金女士前去詢(xún)問(wèn)，說(shuō)丈夫患了風(fēng)濕性心臟病從鹽城轉(zhuǎn)院來(lái)鼓樓醫(yī)院，老家的新農(nóng)合在南京看病能不能報(bào)銷(xiāo)？工作人員劉蓉告訴她，只要在老家辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，是可以直接報(bào)銷(xiāo)的，如果出院費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)的，大病保險(xiǎn)還會(huì)給予合規(guī)費(fèi)用50%以上的報(bào)銷(xiāo)。聽(tīng)到這個(gè)消息，金女士非常高興。 咨詢(xún)員劉蓉是中國(guó)人壽江蘇省分公司派駐鼓樓醫(yī)院的駐院代表，凡全省新農(nóng)合大病患者或該公司承辦的居民大病保險(xiǎn)地區(qū)患者轉(zhuǎn)診至該院的，都會(huì)提供服務(wù)。目前中國(guó)人壽承保的大病保險(xiǎn)人數(shù)約有2200余萬(wàn)人。 商業(yè)保險(xiǎn)有其贏利性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有公共服務(wù)屬性，如何協(xié)調(diào)這種不一致？中國(guó)人壽的做法是，提高服務(wù)，向服務(wù)要效益。 “新農(nóng)合的參保人員主要是農(nóng)民。在對(duì)參保群體的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，超過(guò)七成的大病患者要到市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院看病，只有不到三成在縣級(jí)醫(yī)院看病。我們?cè)诖筢t(yī)院設(shè)立駐院代表，為轉(zhuǎn)診病人提供預(yù)約掛號(hào)、宣傳大病保險(xiǎn)政策、協(xié)助辦理住院手續(xù)等各種服務(wù)?！敝袊?guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理助理徐德斌說(shuō)，該公司正與省衛(wèi)計(jì)委合作，提供全省新農(nóng)合轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，這樣轉(zhuǎn)院病人就可以直接在異地就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，省去了奔波之苦。 “我們通過(guò)精細(xì)化的過(guò)程服務(wù)，幫助大病患者解決看病難，同時(shí)依托專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，有效控制風(fēng)險(xiǎn)，保證基金合理有效使用。”徐德斌說(shuō)，該公司今年上半年賠付了5.09萬(wàn)人次，基金基本實(shí)現(xiàn)收支平衡。 記者在劉蓉的記錄本上看到，4日早上有7位外地新農(nóng)合患者到鼓樓醫(yī)院看病。 江蘇省保監(jiān)局的畢勝認(rèn)為，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，既可節(jié)約財(cái)政資金支出，也可減少人員編制成本，同時(shí)對(duì)于提升醫(yī)保服務(wù)、引導(dǎo)有序就醫(yī)都有重要意義。（記者 黃紅芳） |