“先診療后付費(fèi)”愿景有多遠(yuǎn)？
新華社北京２月２６日電（記者周婷玉 宗巍 王海鷹 沈洋）“先診療后付費(fèi)”將全面推行－－消息甫出，便引發(fā)關(guān)注。盡管當(dāng)天衛(wèi)生部就證實(shí)是“誤讀”，并稱“全面推行尚無(wú)時(shí)間表”，但這個(gè)只有半天壽命的“好消息”還是振奮人心。新華網(wǎng)調(diào)查顯示，逾九成網(wǎng)友對(duì)此充滿期待。百姓的這一愿景究竟有多遠(yuǎn)？
試點(diǎn)范圍多在基層 惡意欠款并不多見(jiàn)
“著急時(shí)真救命?！碧岬健跋仍\療后付費(fèi)”，江西贛州市民盧曉華連說(shuō)“好”。她丈夫突發(fā)急病，慌亂中沒(méi)帶錢就上了醫(yī)院，結(jié)果只押下醫(yī)?？ň晚樌×嗽?。
江西已在九江、贛州推行“先診療后付費(fèi)”模式?；颊邿o(wú)需繳納押金，只要簽《住院醫(yī)療結(jié)算協(xié)議書》和《承諾書》，出院繳清個(gè)人承擔(dān)部分即可。這不僅方便患者，避免延誤病情，而且可緩解醫(yī)患矛盾。
目前，全國(guó)已有２０多個(gè)省份開展試點(diǎn)。但試點(diǎn)基本局限于縣及以下醫(yī)院，很少大中城市醫(yī)院參與；且在全省基層醫(yī)院推開的也僅有山東等個(gè)別省份。究其原因，還是源于對(duì)資金周轉(zhuǎn)和惡意欠費(fèi)的擔(dān)心。
醫(yī)院墊付壓力主要來(lái)自醫(yī)保支付延遲。２０１２年山東省試點(diǎn)醫(yī)院累計(jì)墊資６３億余元。贛州市第五人民醫(yī)院每月要準(zhǔn)備５００萬(wàn)元資金周轉(zhuǎn)。
但山東兗州中醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保制度跟上的話，墊付資金壓力并不大。兗州醫(yī)保部門已設(shè)立預(yù)付制度，每年３月份將上一年度醫(yī)保報(bào)銷總額的１５％提前預(yù)付給醫(yī)院。院長(zhǎng)孔慶民說(shuō)：“這給了醫(yī)院底氣?！?/p>
孔慶民認(rèn)為，基層醫(yī)院推行“先診療后付費(fèi)”最難過(guò)的是“心理關(guān)”，總擔(dān)心病人逃單?！笆聦?shí)上這并非主流。我們醫(yī)院實(shí)行新模式兩年沒(méi)有一例惡意欠費(fèi)行為?！?/p>
這一點(diǎn)得到印證：山東省實(shí)行這一模式以來(lái)欠費(fèi)人次占比不到萬(wàn)分之三；深圳第四人民醫(yī)院試行８?jìng)€(gè)月中，欠費(fèi)患者只占０．１５％；在全國(guó)率先試行的河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院５年來(lái)無(wú)一人惡意欠款。
衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心研究員汪早立認(rèn)為，全民醫(yī)保體系下，“先診療后付費(fèi)”模式在基層推廣并不難，一是醫(yī)保報(bào)銷比例高；二是基層范圍小，患者誠(chéng)信相對(duì)好監(jiān)督。
“基層可以大膽推開，讓老百姓尤其是農(nóng)民盡早感受醫(yī)改實(shí)惠。”孔慶民說(shuō)，醫(yī)院先做起來(lái)，還可倒逼醫(yī)保制度的完善。
資金周轉(zhuǎn)或成難題 大醫(yī)院推廣面臨風(fēng)險(xiǎn)
“‘先診療后付費(fèi)’模式推廣，越往上越難，最難的是大醫(yī)院。”汪早立直言。
支持在基層醫(yī)院推廣的孔慶民也認(rèn)為“大醫(yī)院一定要慎行！”
他們指出，三級(jí)綜合醫(yī)院的重癥患者更多，醫(yī)藥費(fèi)少則幾千元，多則十幾萬(wàn)元，患者一旦逃費(fèi)，醫(yī)院損失重大。而且三級(jí)醫(yī)院外地患者多，醫(yī)保報(bào)銷比例低，如新農(nóng)合患者只報(bào)３０％，這也增加了逃單的風(fēng)險(xiǎn)。
２００９年受衛(wèi)生部委托，北京大學(xué)人民醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，在全國(guó)最先開展“先診療后結(jié)算”試點(diǎn)?；颊咴诰驮\卡內(nèi)繳納一定押金后，就可免去檢查、開藥一一排隊(duì)之苦，只要當(dāng)日離開醫(yī)院時(shí)進(jìn)行一次性結(jié)算即可。
對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，與“先診療后付費(fèi)”相比，“先診療后結(jié)算”的安全性更高，而且后者僅限門診患者。
“這一模式會(huì)不會(huì)擴(kuò)大到住院環(huán)節(jié)，或升為‘先診療后付費(fèi)’模式？”該院院長(zhǎng)王杉堅(jiān)定地回答，“不會(huì)！主要是出于資金上的考慮。”
一方面，北京大學(xué)人民醫(yī)院每年的患者逃費(fèi)高達(dá)幾百萬(wàn)元，一旦新模式推向住院環(huán)節(jié)，逃費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大；另一方面，醫(yī)院每年住院押金數(shù)額巨大，前幾年已有五六千萬(wàn)元，且每年還在增長(zhǎng)，看完病再付費(fèi)的話其中風(fēng)險(xiǎn)不小。
王杉說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)院每天都需要大量的現(xiàn)金流，如果缺少了住院押金，很容易影響正常的資金流轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)，最終受損的還是患者利益?！耙坏┓砰_，日子不好過(guò)！”
孔慶民建議，三級(jí)醫(yī)院若要推行新模式，應(yīng)嚴(yán)格選擇目標(biāo)群體，如限定為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保病人，并對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用的病人實(shí)行階段性結(jié)算，以降低風(fēng)險(xiǎn)。
“逐步推進(jìn)”并非“緩步觀望” 愿景不能成“畫餅”
２０１３年的全國(guó)衛(wèi)生工作要點(diǎn)明確：開展“先診療后付費(fèi)”模式試點(diǎn)。汪早立說(shuō)，這意味衛(wèi)生部有可能在今年選取有代表性的地方試點(diǎn)作為國(guó)家級(jí)試點(diǎn)，為形成國(guó)家層面政策提供依據(jù)。
“‘先診療后付費(fèi)’對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)絕對(duì)是好事，相關(guān)部門應(yīng)該做也能做?！彼f(shuō)，“但要把好事辦好、辦扎實(shí)，逐步推進(jìn)、試點(diǎn)先行是符合國(guó)情的?！?/p>
“逐步推進(jìn)”不能成為“緩步觀望”的借口，試點(diǎn)先行也不是靜待其變的理由?！皼](méi)有‘時(shí)間表’，也應(yīng)有個(gè)‘進(jìn)度表’，”一些受訪者指出，相關(guān)部門如何從點(diǎn)到線再到面，還是應(yīng)有一個(gè)行動(dòng)路線圖，以回應(yīng)民眾的期待。
讓受采訪者認(rèn)為，使好政策成為百姓真正可期的愿景，而不是一張“畫餅”，當(dāng)前亟須要通過(guò)試點(diǎn)切實(shí)設(shè)計(jì)、完善相關(guān)制度。
首先是進(jìn)一步提高醫(yī)保覆蓋面和報(bào)銷比例。山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授尹愛(ài)田指出，目前“先診療后付費(fèi)”繞行了低收入自費(fèi)群體，而這些患者恰是“看病貴、看病難”痼疾的最堅(jiān)硬核心，也是逃單的主要人群。
衛(wèi)生部最新要求：２０１３年新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)實(shí)際住院補(bǔ)償比力爭(zhēng)分別達(dá)到６０％和７５％?！盎颊咦愿渡俨糠郑话悴粫?huì)逃，極個(gè)別逃單醫(yī)院也能保本。”專家說(shuō)，這也是改革難以避免的代價(jià)。
其次，推廣新模式須加快推進(jìn)醫(yī)保預(yù)付等配套制度建設(shè)。王杉說(shuō)，一是通過(guò)醫(yī)保預(yù)付減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力；同時(shí)還要考慮設(shè)立專項(xiàng)基金為醫(yī)保逃費(fèi)患者以及無(wú)醫(yī)?；颊呗駟危韵筢t(yī)院的顧慮。
江西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長(zhǎng)龔建平指出，新模式對(duì)醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保統(tǒng)籌水平也都提出要求。如果在全省推開，醫(yī)保結(jié)算卻以縣域?yàn)橹鳎Y(jié)果一個(gè)省級(jí)醫(yī)院很有可能需要和近百個(gè)縣的醫(yī)保部門結(jié)算費(fèi)用。吉林省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張景斌建議研發(fā)一套信息技術(shù)進(jìn)行支撐，加快醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的進(jìn)度。
針對(duì)逃費(fèi)行為，一些專家建議加強(qiáng)社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)，通過(guò)完善個(gè)人就醫(yī)信息、設(shè)立醫(yī)保黑名單等辦法，讓逃費(fèi)者得不償失，以降低制度風(fēng)險(xiǎn)。
汪早立指出，推行“先診療后付費(fèi)”模式還應(yīng)配套“分級(jí)就診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”就醫(yī)模式，這樣也有利于對(duì)惡意逃費(fèi)患者進(jìn)行追溯。
全面推行“先診療后付費(fèi)”，盡管路還很長(zhǎng)，但唯有行動(dòng)才有希望。
