新華社山東周村４月２９日電 ７０人死亡、４１６人受傷……
４月２８日４時４８分，一場近十年來全國鐵路行業(yè)罕見的列車相撞事故在瞬間發(fā)生，給國家和人民生命財產(chǎn)安全造成重大損失，舉國震驚。
在傷員得到及時救治，膠濟線恢復通車后，４月２９日１０時，國務院“４·２８”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，標志著這起事故調查處理工作全面展開。
隨著調查的深入和對原因的追蹤，人們發(fā)現(xiàn)，這是一場本來可以避免、不該發(fā)生的事故。這場事故的發(fā)生令人痛心、教訓深刻。
時速１３１公里的代價
２８日上午，趕到事故現(xiàn)場的新華社記者看到，朝濟南行駛方向的鐵路下方橫七豎八地傾覆著近十節(jié)車廂。現(xiàn)場一片狼藉，有幾節(jié)車廂被巨大的撞擊力幾乎擰成了麻花。
“通過初步調查，我們可以發(fā)現(xiàn)這本是一起不應該發(fā)生的責任事故！”一天之后，國務院事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起如此痛心表示。
國務院事故調查組組長、安監(jiān)總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據(jù)他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的Ｔ１９５次列車嚴重超速，在本應限速每小時８０公里的路段，實際時速居然達到了每小時１３１公里。
“通過調閱Ｔ１９５次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實際運行速度每小時超速５１公里。”２９日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，２８日凌晨，這列車第９節(jié)至１７節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州５０３４次列車以每小時７０公里的速度與脫軌車輛發(fā)生撞擊。
一場特大災難事故隨即發(fā)生……事故除了給乘客造成重大傷亡外，一輛機車基本嚴重受損，１４節(jié)車廂報廢，６４８米鐵路線及部分牽引供電設備損壞，事故中斷膠濟上下行線鐵路行車近２２小時。
事故原因雖已初步顯露，但尚需國務院事故調查組進行全面深入調查，并最終認定結論。
不可忽視的深層內因
很多事故的發(fā)生，看似偶然，但除去其中少數(shù)確由“天災”的因素之外，實際大多可歸為“人禍”。
“這起列車撞擊事故，不管最終認定原因如何復雜，但可以毫無疑問地說，這不是天災，是人禍！”濟南鐵路局一位負責運輸管理的工程師說，這需要認真加以反思。
按照國際航空領域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有２９起事故征兆，每個征兆背后還會有３００起事故苗頭。遵此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查。那么，這些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車相撞的原因，現(xiàn)場負責調查指揮的國務院事故調查組組長、安監(jiān)總局局長王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業(yè)安全生產(chǎn)認識不到位、領導不到位、安全生產(chǎn)責任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現(xiàn)場管理存在嚴重漏洞，安全生產(chǎn)責任沒有得到真正落實。
新任濟南鐵路局局長耿志修２９日坦承，從初步分析看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。
據(jù)介紹，濟南鐵路局４月２３日印發(fā)了《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速８０公里的內容。這一重要文件距離實施時間２８日零時僅有４天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。
這一文件發(fā)布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，４月２６日濟南局又發(fā)布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發(fā)生段。各相關單位根據(jù)４月２６日的調度命令，修改了運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件。
文件傳遞及調度命令傳遞混亂，給事故發(fā)生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續(xù)……
濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，４月２８日４時０２分濟南局補發(fā)了該段限速每小時８０公里的調度命令，但該命令沒有發(fā)給Ｔ１９５次機車乘務員，漏發(fā)了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與Ｔ１９５次司機進行確認，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。與此同時，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。
一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發(fā)生了。
痛定思痛，舉一反三
悲劇發(fā)生，教訓慘痛。
對這起事故的查處，國務院事故調查組表示，要在進一步查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等情況的基礎上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任，依據(jù)有關的法律規(guī)定，嚴肅追究事故相關責任人的責任。
按照部署，事故調查組還要總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的防范整改措施。
“不放過任何一個環(huán)節(jié)、不放過任何一個細節(jié)。”國務院事故調查組組長、安監(jiān)總局局長王君表示，要通過查閱原始資料、現(xiàn)場勘察、實物檢測、檢查列車監(jiān)控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準、摸實。
他著重指出，要深刻吸取事故教訓，認真查找導致事故發(fā)生的深層次原因，完善工作機制，加強薄弱環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，確保鐵路運輸安全。
“當前安全生產(chǎn)雖然總體趨于穩(wěn)定態(tài)勢，但是形勢并不樂觀。這次事故發(fā)生，再次為我們敲響警鐘，安全生產(chǎn)一刻也不能放松?！笔鹿收{查組副組長、監(jiān)察部副部長郝明金說，要舉一反三，防止類似事故再度發(fā)生。
這次事故在鐵路行業(yè)內部引起了極大震動，不少鐵路職工在接受記者采訪時表示，這起事故令人痛心，教訓極其慘痛，今后要一絲不茍地做好安全工作。
“這起事故傷亡、損失巨大，影響極壞。作為鐵路主管部門，作為鐵道部領導成員之一，我深感內疚和痛心?！辫F道部副部長彭開宙說。
目前，鐵道部黨組已對原濟南鐵路局有關領導進行免職審查。在２９日５時召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現(xiàn)在起開展為期４個月的安全生產(chǎn)大反思大檢查活動。全國鐵路系統(tǒng)要深刻吸取事故教訓，舉一反三，查領導、查管理、查設備，查作業(yè)，并且要把管理和領導作為反思檢查整改的重點。
慘痛事故，令人扼腕嘆息。安全生產(chǎn)，須警鐘長鳴。（參與采寫記者：陳國軍、張旭東、董學清、齊中熙、田雨、王志、王汝堂、劉寶森）
