自去年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均醫(yī)藥費(fèi)用不同程度下降，門急診人次有所上升，成效初步顯現(xiàn)。與此同時(shí)，隨著改革的逐步推進(jìn)，也出現(xiàn)了一些新情況、新問(wèn)題，其中一個(gè)問(wèn)題是取消藥品加成后補(bǔ)償不足，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。為加快推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展，近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2010]62號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。財(cái)政部門將如何落實(shí)文件精神，支持建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制？記者就此問(wèn)題采訪了財(cái)政部社會(huì)保障司有關(guān)負(fù)責(zé)人。
問(wèn)：《意見(jiàn)》提出要大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，如何理解綜合改革與完善補(bǔ)償機(jī)制之間的關(guān)系？
答：按照醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的財(cái)務(wù)管理辦法，決定了完善補(bǔ)償機(jī)制必須首先推進(jìn)體制機(jī)制綜合改革，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和發(fā)展路徑。
其一，核定任務(wù)要求明確功能定位，嚴(yán)格區(qū)域規(guī)劃?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)什么樣的職能，提供什么樣的服務(wù)，是研究如何對(duì)其補(bǔ)償首先要解決的問(wèn)題。而目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況十分復(fù)雜，部分超規(guī)模發(fā)展已達(dá)到縣醫(yī)院水平，部分具有?？铺厣糠治挥诔鞘薪紖^(qū)距大醫(yī)院很近等等，功能定位不清，區(qū)域規(guī)劃未落實(shí)，導(dǎo)致核定任務(wù)難以實(shí)行，根據(jù)工作任務(wù)量核定所需經(jīng)費(fèi)、人員編制也無(wú)法進(jìn)行。
其二，核定收支要求科學(xué)核定編制，改革人事制度。只有合理的支出才應(yīng)得到補(bǔ)償。而目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出結(jié)構(gòu)不盡合理，突出表現(xiàn)為人員“在編不在崗”和“在崗不在編”現(xiàn)象普遍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不但要負(fù)擔(dān)在編但不上崗的人員經(jīng)費(fèi)，還要負(fù)擔(dān)真正上崗但不在編的聘用人員經(jīng)費(fèi)支出，導(dǎo)致按照規(guī)定核定的人員經(jīng)費(fèi)常常難以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出需求。
其三，績(jī)效考核補(bǔ)助要求改革收入分配機(jī)制，完善管理體制。過(guò)去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人浮于事現(xiàn)象普遍，“干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣”。在績(jī)效考核的基礎(chǔ)上對(duì)經(jīng)常性收支差額予以補(bǔ)助，就要求改革收入分配機(jī)制和管理體制，體現(xiàn)多勞多得，貫徹執(zhí)行以服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的管理理念。
由此可以看出，統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括功能定位、區(qū)域規(guī)劃、編制核定、人事制度、收入分配制度、管理體制等在內(nèi)的綜合改革，是完善補(bǔ)償機(jī)制的重要內(nèi)容。安徽省推進(jìn)綜合改革一年來(lái)，以較少的投入取得了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕的良好局面，以實(shí)踐證明了綜合改革是解決目前推進(jìn)基本藥物制度難題的有效途徑。去年12月，我們?cè)诎不照匍_(kāi)了財(cái)政系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。今年1月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦又在安徽召開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，在更高的層次上、以更大的力度推廣安徽經(jīng)驗(yàn)。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前已有18個(gè)省（區(qū)、市）出臺(tái)了綜合改革的文件。為此，《意見(jiàn)》在總結(jié)安徽經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確提出要同步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和建立健全多渠道補(bǔ)償機(jī)制。
問(wèn)：《意見(jiàn)》提出要建立健全穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，在落實(shí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助政策的同時(shí)，還要調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍，如何理解？
答：天津、江蘇鎮(zhèn)江和揚(yáng)州等地通過(guò)醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)償，探索建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制，保證了基本藥物制度的順利實(shí)施。隨后，全國(guó)26個(gè)省份也陸續(xù)出臺(tái)了建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制的文件。為此，《意見(jiàn)》在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確提出要建立健全穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制。具體包括：一是落實(shí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。除要求落實(shí)按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)外，強(qiáng)調(diào)要逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)提供公共衛(wèi)生服務(wù)獲得穩(wěn)定的收入來(lái)源。二是調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，在不增加群眾現(xiàn)有負(fù)擔(dān)的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。三是“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”。對(duì)通過(guò)落實(shí)政府專項(xiàng)補(bǔ)助和調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收入仍然不足以彌補(bǔ)經(jīng)常性支出的差額部分，由同級(jí)政府在預(yù)算中足額安排。其中，調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍是《意見(jiàn)》的一大亮點(diǎn)。具體體現(xiàn)在：
第一，強(qiáng)化購(gòu)買服務(wù)機(jī)制，堅(jiān)持改革方向。除按規(guī)定落實(shí)對(duì)供方的直接補(bǔ)助外，《意見(jiàn)》鮮明地提出了要調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)，由醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償，并細(xì)化明確了具體的操作辦法，轉(zhuǎn)變了過(guò)去著重于供方的投入機(jī)制，符合加大新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等醫(yī)?；鹧a(bǔ)助力度，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)機(jī)制使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到合理補(bǔ)償?shù)母母锓较颉?/p>
第二，拓寬了補(bǔ)償渠道，確保改革順利推進(jìn)。通過(guò)醫(yī)?；鸾o予合理補(bǔ)償，既解決了財(cái)政單家補(bǔ)財(cái)力無(wú)法承受也不可持續(xù)的問(wèn)題，也解決了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能充分反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的問(wèn)題，進(jìn)一步增強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有利于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保國(guó)家基本藥物制度順利推進(jìn)，同時(shí)也為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)。
第三，促進(jìn)完善醫(yī)保制度，擴(kuò)大群眾受益面。通過(guò)醫(yī)?；鹧a(bǔ)償，既可以有效推進(jìn)開(kāi)展門診統(tǒng)籌以及按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保付費(fèi)方式改革，又可以有效引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民積極參保，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)改方案確定的90%以上的城鄉(xiāng)居民參保的目標(biāo)，從而促進(jìn)醫(yī)保制度進(jìn)一步完善，擴(kuò)大群眾的受益面，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹪诜?wù)補(bǔ)償、費(fèi)用控制、服務(wù)監(jiān)管方面的作用。
問(wèn)：基層財(cái)政部門究竟如何核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助？
答：《意見(jiàn)》規(guī)定，政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)；落實(shí)政府專項(xiàng)補(bǔ)助和調(diào)整服務(wù)收費(fèi)后出現(xiàn)的經(jīng)常性收支差額由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法補(bǔ)助。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)（包括離退休人員經(jīng)費(fèi)）、人員培訓(xùn)和人員招聘所需支出，由財(cái)政部門根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策、相關(guān)人才培養(yǎng)規(guī)劃合理安排補(bǔ)助。以上政策都要么突出一個(gè)“核”字，要么強(qiáng)調(diào)根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策安排補(bǔ)助。也就是說(shuō)，基層財(cái)政部門要按照《財(cái)政部國(guó)家發(fā)改委民政部人力資源社會(huì)保障部衛(wèi)生部關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(jiàn)》（財(cái)社[2009]66號(hào)）的具體要求核定和落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助。除按規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)外，基層財(cái)政部門對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要采取“統(tǒng)籌算賬、綜合核補(bǔ)”的辦法核定財(cái)政補(bǔ)助。這種核補(bǔ)方式可概括為三個(gè)相關(guān)聯(lián)的公式：
第一，經(jīng)常性收入=醫(yī)療服務(wù)收入+基本公共衛(wèi)生服務(wù)收入+藥品收入+其他收入；第二，經(jīng)常性支出=人員經(jīng)費(fèi)+業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)+藥品支出+其他支出（或，基層醫(yī)療服務(wù)支出+基本公共衛(wèi)生支出+藥品支出+其他支出）；第三，經(jīng)常性收支差額=經(jīng)常性收入-經(jīng)常性支出。
這三個(gè)公式的核心是，要在分別按國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定核定經(jīng)常性收入、經(jīng)常性支出的各個(gè)具體項(xiàng)目的基礎(chǔ)上（如要按照核定的編制人員數(shù)、服務(wù)工作量，以及工資政策核定人員經(jīng)費(fèi)支出需求），統(tǒng)籌核定經(jīng)常性收入總額與經(jīng)常性支出總額以及兩者之間的差額。在實(shí)行基本藥物制度之前已經(jīng)安排的經(jīng)常性財(cái)政補(bǔ)助（如部分地區(qū)按基本工資的60%補(bǔ)助），在核定差額補(bǔ)助時(shí)要統(tǒng)籌考慮。在具體撥付環(huán)節(jié)，無(wú)論是基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)還是核定的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助，都要建立預(yù)撥結(jié)算機(jī)制，并與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。
有一種觀點(diǎn)認(rèn)為“落實(shí)政府專項(xiàng)補(bǔ)助和調(diào)整服務(wù)收費(fèi)后出現(xiàn)的經(jīng)常性收支差額由政府在預(yù)算內(nèi)全額安排”就意味著“收支缺口將由政府兜底”。從以上核補(bǔ)辦法可以看出，這一理解并不準(zhǔn)確，存在以偏概全，忽視了“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”中三個(gè)“核”字的重要作用。經(jīng)政府核定的經(jīng)常性收支差額在財(cái)政預(yù)算中是足額安排的，但在撥付環(huán)節(jié)要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)績(jī)效掛鉤，績(jī)效考核好的可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)，績(jī)效考核差的被扣減資金，并非對(duì)所有收支缺口無(wú)論產(chǎn)出結(jié)果如何都給予補(bǔ)助。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為“按照核定的編制人員數(shù)和服務(wù)工作量，參照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平核定工資總額”就意味著“財(cái)政保工資”。這一理解也不準(zhǔn)確。這一表述只說(shuō)明了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資的具體核定辦法，至于其資金來(lái)源，按照“統(tǒng)籌算賬，綜合核補(bǔ)”的要求，有三種渠道：一是提供基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的人力成本按規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格通過(guò)醫(yī)療保障付費(fèi)和個(gè)人付費(fèi)獲得適當(dāng)補(bǔ)償；二是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生的人力成本通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)獲得補(bǔ)償；三是按規(guī)定核定的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助也包含前兩項(xiàng)服務(wù)補(bǔ)償無(wú)法彌補(bǔ)的人力成本。
問(wèn)：為貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》精神，財(cái)政部門下一步有何工作打算？
答：各級(jí)財(cái)政部門將按照《意見(jiàn)》的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，重點(diǎn)抓好以下幾個(gè)方面的工作：
一是加大政府投入，落實(shí)各項(xiàng)補(bǔ)助政策。按照《意見(jiàn)》的要求，財(cái)政部門將努力調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，按照?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度。一方面，按要求落實(shí)按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)。逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，2010年，各級(jí)財(cái)政人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年還將進(jìn)一步提高，這部分補(bǔ)助資金大部分都將流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。將按規(guī)定核定的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助納入政府年度預(yù)算中足額安排。另一方面，加大對(duì)醫(yī)?；鸬耐度耄?010年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年80元提高到120元，今后還將進(jìn)一步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)獲得補(bǔ)償?shù)哪芰σ矊⑦M(jìn)一步提升。
二是強(qiáng)化績(jī)效考核，完善激勵(lì)約束機(jī)制。要科學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將績(jī)效考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金掛鉤，與經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助結(jié)果掛鉤，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率。有條件的地區(qū)還可探索通過(guò)招標(biāo)的方式委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)具體核定和考核，接受社會(huì)監(jiān)督。
三是完善撥付辦法，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。各級(jí)財(cái)政部門要進(jìn)一步完善資金撥付辦法，在綜合改革尚未完全到位，或者綜合改革已到位但實(shí)行績(jī)效考核補(bǔ)助的情況下，可采取預(yù)撥加結(jié)算的方式，切實(shí)保障改革推進(jìn)所需資金。要切實(shí)抓好預(yù)算執(zhí)行工作，針對(duì)部分項(xiàng)目、部分地區(qū)預(yù)算執(zhí)行慢的問(wèn)題，要認(rèn)真分析原因，采取有針對(duì)性的措施，加快撥款進(jìn)度，醫(yī)療衛(wèi)生支出的總體進(jìn)度要與序時(shí)進(jìn)度基本一致。
四是積極協(xié)調(diào)配合，做好其他各項(xiàng)工作。財(cái)政部門要積極配合相關(guān)部門，一是調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策，充分發(fā)揮醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用；二是大力推進(jìn)綜合改革，切實(shí)推進(jìn)體制機(jī)制的轉(zhuǎn)變，為落實(shí)“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”夯實(shí)基礎(chǔ)。
為緩解地方尤其是市縣級(jí)財(cái)政支出壓力，今后，中央財(cái)政除繼續(xù)按現(xiàn)有政策落實(shí)各項(xiàng)專項(xiàng)補(bǔ)助資金外，還將通過(guò)“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”方式進(jìn)一步加大對(duì)困難地區(qū)實(shí)施基本藥物制度的專項(xiàng)支持力度。同時(shí)，進(jìn)一步完善省以下財(cái)政體制，增強(qiáng)基層政府提供公共服務(wù)的能力。省級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)切實(shí)按照要求，落實(shí)本級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的投入責(zé)任，加大對(duì)困難地區(qū)的支持力度。
