衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于“以病人為中心”醫(yī)療安全百日
專項檢查活動督導(dǎo)情況的通報
衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2009〕96號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，部直屬有關(guān)單位，部屬（管）醫(yī)院，原衛(wèi)生部部屬醫(yī)科大學(xué)：
為貫徹落實黨的十七大精神，繼續(xù)扎實推進“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我部印發(fā)了《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》（以下簡稱《活動方案》），決定自2008年12月至2009年4月在全國開展“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動（以下簡稱百日安全活動）?；顒臃譃獒t(yī)院自查、省級衛(wèi)生行政部門檢查及衛(wèi)生部督導(dǎo)三個階段。截至2009年4月初，各地基本完成前兩個階段的工作，并及時上報了百日安全活動開展情況總結(jié)材料。
為深入開展百日安全活動，我部于2009年4月17日-26日組織專家對16個省、直轄市百日安全活動開展情況進行了督導(dǎo)（具體名單見附件）?，F(xiàn)將督導(dǎo)的有關(guān)情況通報如下：
一、督導(dǎo)內(nèi)容和對象
根據(jù)各地上報的活動總結(jié)及近期重大醫(yī)療安全事件暴露出的問題，針對醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重點部門和環(huán)節(jié)，我部組織專家反復(fù)修訂完成了《百日安全活動檢查表》，內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量安全管理、急診、麻醉、重癥監(jiān)護室（ICU）、醫(yī)院感染管理、血液凈化、血液安全等7個方面，共222個標準明確的檢查項目。
本次督導(dǎo)是近年來我部第一次針對醫(yī)療安全的專項檢查，并首次將縣級醫(yī)院納入實地檢查范圍，共抽查了河北、山西、遼寧、吉林、江蘇、安徽、福建、江西、河南、湖北、湖南、重慶、四川、陜西、甘肅、青海等16個省、直轄市的省級三級醫(yī)院、設(shè)區(qū)的市級醫(yī)院和縣醫(yī)院，共48家；血液安全主要抽查采供血能力相對較弱的邊遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)血庫（輸血科），共62家。督導(dǎo)組還收集了被檢查醫(yī)院2008年有關(guān)醫(yī)療安全不良事件的總結(jié)材料及部分縣醫(yī)院日常運行的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
二、督導(dǎo)方式
督導(dǎo)工作由我部有關(guān)司局負責(zé)同志帶隊，從全國抽調(diào)44名相關(guān)專業(yè)的專家，組成8個督導(dǎo)組，分別負責(zé)2個省（市）的督導(dǎo)。每個督導(dǎo)組由管理、醫(yī)院感染管理、麻醉及ICU、血液凈化、血液安全5個方面專家組成，其中湖北、湖南增加醫(yī)用氧艙專家，甘肅、青海增加病理專家。督導(dǎo)采取聽取衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院匯報、查閱資料、實地檢查、模擬操作、臨時夜查等多種方式，幫助被檢查醫(yī)院查找薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，并及時反饋督導(dǎo)結(jié)果，提出整改意見。
三、督導(dǎo)結(jié)果
（一）各地的主要做法。
百日安全活動啟動后，各省級衛(wèi)生行政部門高度重視，北京、上海、河南、貴州、西藏等26個?。▍^(qū)、市）成立了由廳（局）長或主管副廳（局）長牽頭的專項工作小組，及時轉(zhuǎn)發(fā)文件，周密部署工作。據(jù)不完全統(tǒng)計，各省級衛(wèi)生行政部門共對773家各級醫(yī)院進行了百日安全活動專項檢查。
在百日安全活動中，各地結(jié)合轄區(qū)內(nèi)實際情況，開展了形式多樣的工作，取得明顯效果。黑龍江、江蘇、浙江、新疆等22個省級衛(wèi)生行政部門制定了具體活動方案、實施細則及考核標準，將百日安全活動與醫(yī)院管理年活動、醫(yī)院等級復(fù)核和評審評價工作、平安醫(yī)院考評工作等有機結(jié)合，統(tǒng)籌安排。遼寧省政府將百日安全活動與醫(yī)院消防、餐飲衛(wèi)生、環(huán)保等各項安全工作結(jié)合起來，下發(fā)了《關(guān)于在全省開展醫(yī)院安全百日專項檢查的通知》，成立了由省政府副秘書長任組長，省衛(wèi)生廳、公安廳、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局等五部門組成的百日安全活動領(lǐng)導(dǎo)小組，形成分工協(xié)作、齊抓共管的合力，全面推動醫(yī)療機構(gòu)安全管理工作。四川省衛(wèi)生廳將百日安全活動同災(zāi)后重建工作相結(jié)合，針對阿壩、綿陽、德陽、廣元等災(zāi)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)恢復(fù)重建的情況，組織專家現(xiàn)場查看，及時糾正部分重建醫(yī)療機構(gòu)布局、流程不規(guī)范等問題，杜絕了醫(yī)療安全隱患，為保障重建醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全打下了良好的基礎(chǔ)。
（二）取得的成效。
總體來看，經(jīng)過醫(yī)院管理年活動的深入開展和百日安全活動的整體推進，各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識明顯提高，被檢查的基層醫(yī)療機構(gòu)采供血服務(wù)日益規(guī)范，無非法自采自供血液現(xiàn)象，醫(yī)療質(zhì)量安全管理明顯加強，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、流程明顯改善，較好地維護了廣大人民群眾的健康權(quán)益。
1.深入開展全員醫(yī)療安全宣傳教育，醫(yī)療質(zhì)量安全意識顯著增強。黑龍江省和寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳要求各級醫(yī)療機構(gòu)切實抓好醫(yī)療安全教育，健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，著重圍繞醫(yī)療安全高風(fēng)險科室，認真查找安全隱患，針對存在問題召開醫(yī)療質(zhì)量安全分析會，采取有力措施及時糾正、改進。吉林省衛(wèi)生廳對全省9個市、州68家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作進行專項督導(dǎo)，針對查出的340余條問題，召開了全省各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)400余人參加的大型通報會，反響強烈，收效明顯。湖南省衛(wèi)生廳制定了《“改善服務(wù)態(tài)度、加強醫(yī)患溝通、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”專項教育活動實施方案》，在全省開展為期一年的專項教育活動；圍繞該主題，湖南省人民醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院通過開展醫(yī)療安全專題知識競賽、講座、演講等活動，強化了廣大醫(yī)務(wù)人員參加活動的自覺性和主動性，營造了良好的活動氛圍，進一步增強了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識。
2.加強醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)合本院情況，進一步完善了“三基三嚴”培訓(xùn)制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，配合百日安全活動開展了“提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，優(yōu)質(zhì)服務(wù)百日競賽”活動，通過加強對運行病歷及終末病歷的質(zhì)控，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量在短時間內(nèi)得到較大的提高，乙級病案率從百日安全活動前的15.4%降到2.4%，基本杜絕了“不正確涂改”、“不按規(guī)定時間完成病歷”等問題。
3.完善醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施得到落實。各級醫(yī)院普遍采取完善醫(yī)療安全管理制度、加大自查力度、明確責(zé)任到人等措施，進一步強化三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度等醫(yī)療核心制度的落實。四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作運轉(zhuǎn)有序，各項醫(yī)療核心制度落實到位，分工明確，且記錄完備。山西省衛(wèi)生廳針對省內(nèi)發(fā)生的重大醫(yī)療安全事件，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，化壓力為動力，要求各級醫(yī)療機構(gòu)以“病歷書寫、核心制度落實、醫(yī)療安全隱患排查”為突破口，把自查工作落到實處，制定以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實為主要內(nèi)容的責(zé)任書，任務(wù)到科室，責(zé)任到個人，切實敲響醫(yī)療安全的警鐘。
4. 加強重點?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院內(nèi)涵得到提升。各級醫(yī)療機構(gòu)按照《活動方案》要求，對急診科、手術(shù)室、ICU、麻醉科和醫(yī)院感染管理等醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重點科室建設(shè)予以高度關(guān)注，下大力氣改進、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全管理。青海省針對血液透析專項檢查的情況，著手制定全省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在百日安全活動中，下決心從軟、硬件兩方面加強血液凈化安全管理，完善血液凈化安全工作規(guī)程，規(guī)范各項常規(guī)質(zhì)控指標監(jiān)測，有效地保證了血液凈化質(zhì)量和安全；增派醫(yī)療專家，充實醫(yī)院感染管理專業(yè)力量，扎扎實實推進醫(yī)院感染控制工作，加強多重耐藥菌和醫(yī)院感染高危環(huán)節(jié)、高危因素的監(jiān)測，以監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床診療，較好地發(fā)揮了醫(yī)院感染管理工作的作用。
5.健全醫(yī)療糾紛防范處理機制，醫(yī)患關(guān)系明顯改善。甘肅省要求醫(yī)療機構(gòu)建立定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會議制度，深入分析醫(yī)療質(zhì)量安全管理中存在的問題，制定切實可行的整改方案和措施，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平；要求各級衛(wèi)生行政部門建立醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)考核制度，以及參與醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯和醫(yī)療質(zhì)量分析評議會議制度，并將制度的落實情況列入對省內(nèi)各級衛(wèi)生行政部門目標責(zé)任考核。江蘇省衛(wèi)生廳以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為核心，以建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度為重點，不斷完善醫(yī)療糾紛防范處理措施。截至2008年底，江蘇省參加醫(yī)療責(zé)任保險的一級以上醫(yī)院達到了1484家，其中二級以上醫(yī)院225家，投保總金額達到7091.8萬元；設(shè)置醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織74個，已經(jīng)調(diào)處醫(yī)患糾紛2258件；同時加強醫(yī)院內(nèi)部技防設(shè)施建設(shè)，醫(yī)院內(nèi)部治安管理得到了加強，醫(yī)患糾紛和院內(nèi)各類治安刑事案件的處置能力得到了提升，醫(yī)院內(nèi)部發(fā)案數(shù)呈下降態(tài)勢。
（三）存在的主要問題。
督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作雖然有了一定的提高，但各地醫(yī)療安全工作開展不平衡，仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療安全工作形勢依然嚴峻。部分醫(yī)療機構(gòu)滿足于醫(yī)療糾紛的解決，缺少針對醫(yī)療安全事件和醫(yī)療差錯原因的總結(jié)分析和具體整改措施。部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理仍存在較多薄弱環(huán)節(jié)。由于客觀條件和歷史原因，縣醫(yī)院在醫(yī)療安全管理、學(xué)科建設(shè)、人才隊伍等方面與省、市級醫(yī)院相比差距較明顯，亟待改進。
四、下一步工作要求
百日安全活動是加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理的一個重要舉措，對提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全起到了強有力的推動作用。我部將繼續(xù)開展醫(yī)院管理年活動、醫(yī)院評審評價等工作，推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。為鞏固百日安全活動的工作成效，提出以下幾點工作要求：
（一）提高認識，突出重點，加大醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管力度。
2009年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的開局之年，各級衛(wèi)生行政部門要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，加大醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度，狠抓各項措施的落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障患者醫(yī)療安全。要根據(jù)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題，切實督促醫(yī)療機構(gòu)做好整改工作，狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷管理。同時，要發(fā)揮行業(yè)協(xié)會、學(xué)會等專業(yè)組織的優(yōu)勢，全方位推動醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
（二）城鄉(xiāng)支援，對口扶持，強化基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)。
醫(yī)改近期五項重點工作中明確繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，完善城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援制度。各級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)工作要求，切實做好城市醫(yī)院支援縣醫(yī)院工作，重點幫助引導(dǎo)縣醫(yī)院加強管理、學(xué)科、人才等方面的自身能力建設(shè)，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，強化管理和臨床專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，加強學(xué)科建設(shè)，提高業(yè)務(wù)能力。
（三）總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。
各級醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)自查和督導(dǎo)反饋的結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗，彌補不足，完善院、科兩級質(zhì)量管理組織，明確醫(yī)療質(zhì)量安全管理的責(zé)任分工，形成有方案、有目標、有控制、有評價、有反饋、有改進的環(huán)形質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；要求縣級血庫進一步加強能力建設(shè)，以逐步完善采供血服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高采供血機構(gòu)服務(wù)能力和水平，在保證血液安全的前提下，滿足臨床用血需求；要按照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號）中《病人安全目標（2009版）》的明確要求，健全醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進等工作制度，狠抓落實，實現(xiàn)病人安全目標。
各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作作為一項長期任務(wù)持續(xù)推進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，努力為群眾看好病。
附件：被督導(dǎo)醫(yī)院名單
二○○九年六月九日
被督導(dǎo)醫(yī)院名單
河北：河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院※、邢臺市人民醫(yī)院、臨城縣人民醫(yī)院、正定縣醫(yī)院▲
山西：山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院※、山西省汾陽醫(yī)院、太谷縣人民醫(yī)院、萬柏林區(qū)中心醫(yī)院▲
遼寧：中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、本溪滿族自治縣第一人民醫(yī)院、新民市人民醫(yī)院▲
吉林：吉林大學(xué)第一醫(yī)院、長春市中心醫(yī)院▲、四平市中心醫(yī)院、梅河口市醫(yī)院 愛民醫(yī)院
江蘇：江蘇省人民醫(yī)院※、南通市第一人民醫(yī)院、江陰市人民醫(yī)院▲、啟東市人民醫(yī)院
安徽：安徽省立醫(yī)院※、蕪湖市第二人民醫(yī)院、蕪湖市繁昌縣人民醫(yī)院、宣城市績溪縣人民醫(yī)院▲、宣城市寧國縣人民醫(yī)院▲
福建：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院※、泉州市第一醫(yī)院、石獅市醫(yī)院、永春縣醫(yī)院▲、德化縣醫(yī)院▲
江西：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院※、景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院、婺源縣人民醫(yī)院、德安縣人民醫(yī)院▲、都昌縣人民醫(yī)院▲
河南：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院※、洛陽市中心醫(yī)院※、開封市第一人民醫(yī)院▲、汝陽縣人民醫(yī)院、伊川縣人民醫(yī)院▲
湖北：武漢大學(xué)中南醫(yī)院※、荊州市中心醫(yī)院、天門市第一人民醫(yī)院、漢川縣人民醫(yī)院▲
湖南：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院※、岳陽市第一人民醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、桃園縣人民醫(yī)院▲
重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院※、重慶市第二人民醫(yī)院、大足縣人民醫(yī)院、墊江縣人民醫(yī)院▲、墊江縣中醫(yī)院▲、墊江縣婦幼保健院▲
四川：四川大學(xué)華西醫(yī)院※、南充市中心醫(yī)院、簡陽市人民醫(yī)院、溫江區(qū)婦幼保健院▲、雙流縣第一人民醫(yī)院▲、雙流縣中醫(yī)醫(yī)院▲
陜西：陜西省人民醫(yī)院、寶雞市中心醫(yī)院、扶風(fēng)縣人民醫(yī)院、鳳翔縣醫(yī)院▲
甘肅：蘭州大學(xué)第一醫(yī)院、定西市人民醫(yī)院※、臨洮縣人民醫(yī)院、白銀市第二人民醫(yī)院▲
青海：青海省人民醫(yī)院※、西寧市第一人民醫(yī)院、湟源縣人民醫(yī)院、大通縣醫(yī)院▲、大通縣第二人民醫(yī)院▲、大通縣中醫(yī)院▲、互助縣醫(yī)院▲、民和縣人民醫(yī)院▲
注：※標注的醫(yī)療機構(gòu)未檢查血庫（輸血科）；
▲標注的醫(yī)療機構(gòu)僅檢查血庫（輸血科）。
