衛(wèi)生部醫(yī)政司關于征求對《關于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）》修改意見的函
衛(wèi)醫(yī)療便函〔2006〕70號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳、局醫(yī)政處，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局醫(yī)政處：
為了進一步加強醫(yī)院管理，促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高服務質量，降低醫(yī)療費用，我部和國家中醫(yī)藥管理局決定， 2006年繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”活動，并制訂了《關于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）》?，F(xiàn)下發(fā)給你們，請認真研究并提出修改意見。請將修改意見于2006年4月30日前反饋我部醫(yī)政司醫(yī)療質量評價管理處。
聯(lián)系人：劉書研、李大川
聯(lián)系電話：010-68792413、68792211
傳真：010-68792513
E-mail：mohyzsylc@yahoo.com.cn 或 mohyzsylc@sohu.com
附件：關于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）
二○○六年四月二十日
附件：
關于繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知（征求意見稿）
2005年在全國開展的醫(yī)院管理年活動，對于促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。同時也要看到，加強醫(yī)院管理，提高服務質量，是一項長期的任務。需要總結經驗，鞏固成果，完善措施，繼續(xù)推進。為此，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定， 2006年要繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。現(xiàn)將有關工作通知如下：
一、指導思想
堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”，堅持把注重社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫(yī)患關系放在第一位。針對醫(yī)院管理中存在的問題，以落實院長責任、規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)、嚴格收費管理、加強評價監(jiān)管為重點，探索建立規(guī)范醫(yī)院管理和醫(yī)院績效評價的長效機制，進一步提高服務質量，降低醫(yī)療費用，使群眾親身感受到醫(yī)院管理帶來的實際利益。
二、活動范圍
2006年醫(yī)院管理年活動范圍為全國各級各類醫(yī)院，重點是各類公立醫(yī)院。
三、工作目標和重點要求
?。ㄒ唬┨岣哚t(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護理規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行為。
按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，對下列行為嚴肅處理并予以公示：
①違反衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度或技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；
②由于不負責任，延誤危急患者的搶救和診治造成嚴重后果的；
?、蹏乐蒯t(yī)療事故；
④隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；
?、菔褂梦唇浥鷾适褂玫乃幤?、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；
?、尬唇浕颊呋蚱浼覍偻猓瑢颊哌M行實驗性臨床醫(yī)療的；
⑦利用工作之便，索取、非法收受患者財物或牟取其他不正當利益的。
對上述行為的主要責任人，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予暫停執(zhí)業(yè)直至吊銷執(zhí)業(yè)資格處理。
規(guī)范醫(yī)師外出會診管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關規(guī)定，嚴肅處理違規(guī)外出會診醫(yī)師，并將結果向社會通報。
2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度。各類醫(yī)院必須健全醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度，認真落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度和技術準入制度等。
3、加強護士管理，提高護理質量，保證患者安全。
根據(jù)《護士管理辦法》，嚴禁不具備護士執(zhí)業(yè)資格的人員從事護士工作；規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，明確護士崗位職責，規(guī)范護士的基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，正確實施各項治療、護理措施，為患者提供基本生活護理服務和康復指導，保證護理質量。
醫(yī)療機構必須按照衛(wèi)生部規(guī)定的護士配備標準，保證臨床一線護士力量。對危重病人和重癥監(jiān)護室等重點部門，根據(jù)護理崗位任務、所需業(yè)務技術等增加護士配置，保證患者安全。
4、嚴格基礎醫(yī)療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。
5、合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴格按患者病情需要實施檢查，注重大型醫(yī)用設備檢查的陽性率。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規(guī)范化管理，研究實行按藥品通用名處方制度。認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，加強抗菌藥物臨床應用的指導、監(jiān)測和監(jiān)督，并納入醫(yī)療質量和綜合目標考核體系。堅持抗菌藥物分級使用，建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。建立完善臨床藥師制度。
6、加強急診科（室）能力建設。做到專業(yè)設置、人員配備合理、相對固定，搶救設備設施齊備、完好，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診、入院、手術通道“綠色”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
7、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。
8、加強科學合理用血，保證血液安全，嚴禁非法自采自供血液。
9、嚴格消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理，有效預防和控制醫(yī)院感染。切實加強診療器械、器具消毒滅菌工作，進入人體無菌組織、器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸人體皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；嚴禁一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復使用。加強口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點崗位的管理。醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離制度和衛(wèi)生規(guī)范。
10、醫(yī)院領導對提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全工作，要開展經常性監(jiān)督檢查，并定期專題研究，針對存在問題，落實改進措施。
?。ǘ└倪M服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點要求：
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理，增加服務窗口，縮短病人等候時間。
2、科室標識規(guī)范、清楚、醒目。
3、制訂便民服務措施，提供清潔、舒適、溫馨就診環(huán)境，門診要有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設施、有電話等。
4、增加專家門診，實行預約掛號制度，縮短各種等候、報告時間。
?。ㄈ┨岣叻找庾R，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫(yī)患關系。
重點要求：
1、維護患者權利，保證病人的知情權和選擇權。
2、改善服務態(tài)度，規(guī)范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
3、建立醫(yī)患溝通制度，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，增強溝通意識，提高溝通能力。
4、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置病人投訴。
5、采取多種方式，收集病人意見，及時改進工作。
?。ㄋ模┘訌娯攧展芾怼⒁?guī)范收支活動，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。
重點要求：
1、財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統(tǒng)一管理。嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。
2、建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負責，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。
4、嚴禁科室承包、開單提成，嚴禁處方回扣，嚴禁醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作業(yè)績取酬的分配機制。
5、提高醫(yī)院經濟管理水平，加強財務監(jiān)督分析，建立服務成本和患者醫(yī)藥費用控制指標。
?。ㄎ澹﹪栏襻t(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、醫(yī)療機構在顯著位置設立電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
3、醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行住院病人費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等告知病人或家屬。病人出院時，醫(yī)療機構提供詳細的總費用清單。
4、醫(yī)療機構接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
5、完善醫(yī)療機構病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，沒有病歷記錄的醫(yī)療服務，不得收取費用。
（六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推動精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。
重點要求：
1、認真組織開展以“八榮八恥”為主要內容社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務的宗旨，努力構建和諧醫(yī)患關系。
2、認真開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫(yī)院。
3、加強糾風工作，落實糾風工作責任制。
4、加強醫(yī)德醫(yī)風教育、紀律教育和法制教育，把醫(yī)德醫(yī)風作為醫(yī)務人員考核、評優(yōu)、評先的重要內容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結合。
5、嚴禁醫(yī)務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他財物。
6、嚴禁藥品處方、儀器檢查、化驗等“開單提成”，嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。
7、嚴禁醫(yī)療機構利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬病人。
8、嚴禁違法發(fā)布虛假醫(yī)療服務信息誤導患者。未經批準，醫(yī)療機構不得發(fā)布醫(yī)療廣告，不得發(fā)布超出核準內容的醫(yī)療廣告，嚴禁發(fā)布性?。怃J濕疣、梅毒、淋病、軟下疳等）、牛皮癬（銀屑?。滩 ┌Y、癲癇、乙型肝炎、白癜風、紅斑狼瘡等疾病的醫(yī)療廣告。
9、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。
10、加大醫(yī)院院長的管理責任。對疏于管理，導致不正之風盛行，袒護甚至慫恿不正之風的院長，要及時撤換。
四、實施步驟
（一）準備和部署（2006年4-5月）
1、下發(fā)通知，對2006年醫(yī)院管理年活動進行全面部署。
2、召開醫(yī)院管理年工作會議，總結2005年醫(yī)院管理年活動，明確2006年工作目標和任務。
3、根據(jù)2006年活動重點，制定和完善有關制度、規(guī)定，下發(fā)全國執(zhí)行。
4、按醫(yī)院管理年活動的工作目標和重點要求，制定醫(yī)院考核檢查標準，供各地方衛(wèi)生行政部門參考。
?。ǘ┙M織實施（2006年5月—2007年3月）
1、改進工作。醫(yī)院要針對2005年自查和督導中發(fā)現(xiàn)的問題，按照2006年醫(yī)院管理年工作目標，制訂管理制度和工作措施，并狠抓落實。
2、加強督查。衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門按照職能，進行督導、考核和檢查。省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門根據(jù)檢查結果對醫(yī)院進行處理。得分低于700分的予以黃牌警告；低于600分的責令限期整改,整改后仍低于600分的，撤消醫(yī)院評審等次稱號。
3、組織巡查。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局圍繞“醫(yī)院管理年”活動工作目標和重點要求，對各類醫(yī)療機構主要是大型醫(yī)療機構開展巡視檢查，并通報巡查結果。
?。ㄈ┛偨Y交流（2007年4月）
認真總結各地開展管理年活動的經驗及成效，召開會議。交流各地加強醫(yī)院制度建設，提高醫(yī)療質量，改進醫(yī)療服務的有效措施，表彰管理好、服務好、社會反映好的先進典型。同時，分析存在的問題，研究部署下一年加強醫(yī)院管理的有關工作。
五、工作要求
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想，提高認識。在全國開展“醫(yī)院管理年”活動，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹科學發(fā)展觀，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映的突出問題的一項重大舉措。各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構要提高對加強醫(yī)院管理重要性、緊迫性的認識，把思想統(tǒng)一到端正辦院方向、促進醫(yī)院發(fā)展和維護群眾利益上來，采取有效措施，確保醫(yī)院管理年活動各項目標的實現(xiàn)。
（二）加強領導，落實責任。各級各類醫(yī)院要在2005年“醫(yī)院管理年”活動的基礎上，健全領導機構，落實人員職責，加強組織領導。衛(wèi)生行政部門主要領導是開展“醫(yī)院管理年”活動的第一責任人，院長是醫(yī)院管理的第一責任人。對工作不力，開展效果不好，仍然發(fā)生嚴重損害群眾利益事件的地方和單位，要嚴肅追究相關人員的責任。
?。ㄈ┩怀鲋攸c，整體推進。2006年“醫(yī)院管理年”活動，突出加強了醫(yī)院管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，強化了醫(yī)院管理的重點內容，提出了具體明確的要求。各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和各類醫(yī)院，要結合實際，對照衛(wèi)生部的總體要求，抓住重點地區(qū)、重點醫(yī)院和重點服務領域，制訂切實有效的整改措施，全面改進醫(yī)院管理。
（四）立足長遠，建立長效機制。加強和改善醫(yī)院管理，是一項長期任務。各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和各類醫(yī)療機構要針對醫(yī)院管理存在的問題，分清輕重緩急，制訂工作規(guī)劃。2006年度活動結束后，各地要對照目標、任務和要求，開展績效評價，為下一年開展“醫(yī)院管理年”活動提供目標和依據(jù)。
附有關指標：
1、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率
2、臨床檢驗室內質量控制、室間質量評價項目及結果
3、院內急會診到位時間
4、急診留觀時間
5、急救物品完好率
6、急危重癥搶救成功率
7、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度、賠償金額
8、成分輸血率、合格用血率
9、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間
10、輔助檢查自預約到出具檢查結果時間
11、檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自開始檢查到出具結果時間
12、 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間
13、平均住院日
14、危重癥病人護理合格率
15、藥品毛收入、純收入分別占總收入比例
16、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?/span>
17、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
18、患者和社會對醫(yī)療服務滿意度
19、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例
20、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例
21、預約掛號占掛號總量比例
22、醫(yī)院每月抗菌藥物品目數(shù)量
