為應對國際金融危機的影響，落實中央和北京市改善民生、擴大內(nèi)需、促進經(jīng)濟增長的決策部署，北京市勞動保障局、市財政局圍繞“保增長、保民生、保穩(wěn)定”提出了“一升一降、一統(tǒng)一分、一抓一放”六項改善民生、擴大內(nèi)需、促進增長的一攬子措施。其中“一放”是指放開城鎮(zhèn)老年人和靈活就業(yè)人員門診；“一分”是指退休人員醫(yī)療待遇與單位繳費分離。
北京市勞動保障局近日出臺了《關于已參加大病醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費用報銷暫行辦法》、《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法》和《關于退休人員醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》，以解決城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員門診報銷問題和部分不能按時足額繳納醫(yī)療保險費的困難企業(yè)退休人員不能及時報銷醫(yī)療費的問題。這三項措施已經(jīng)市政府批準，自2009年1月1日起執(zhí)行。
解決城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員門診醫(yī)療費用問題后，不增加群眾個人繳費。其中，城鎮(zhèn)居民老年人門診就醫(yī)在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診后，門診醫(yī)療費用就可以在參保地社保所報銷，報銷起付標準200元，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為500元。靈活就業(yè)人員按照在職職工標準，1800元以上部分享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。為確保北京市參加基本醫(yī)療保險的退休人員患病時及時享受醫(yī)保待遇，將退休人員醫(yī)療保障待遇與企業(yè)繳費情況“脫鉤”，確保了退休人員及時享受醫(yī)保待遇。
三項新政策將從2009年1月1日起開始執(zhí)行，但考慮信息系統(tǒng)升級、經(jīng)辦人員培訓等因素，參保人員門診報銷時間為2009年4月1日。兩個《辦法》實施后，全市將約有80萬老年人和靈活就業(yè)人員從中受益。同時，政府在不增加個人繳費的情況下，每年將為“一老”報銷門診費用約1億元，為靈活就業(yè)人員報銷門診費用約1億元。將退休人員醫(yī)療保障待遇與企業(yè)繳費情況脫鉤，發(fā)生的醫(yī)療保險費用在街道社保報銷，使更多的退休人員能正常享受醫(yī)療保險待遇。
一、出臺背景
北京市自2007年建立了城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度，2008年又解決了城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險問題，三項城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的實施，標志著北京市在制度全覆蓋的基礎上，實現(xiàn)了真正意義上的醫(yī)療保險全覆蓋。截止到11月底，“一老一小”參保總人數(shù)達到147.4萬人，“一老一小”大病醫(yī)療保險為85026人次報銷醫(yī)療費用3.32億元。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的情況看，在制度建設上，都以大病醫(yī)療保險為主，主要解決住院和門診特殊病，因此，城鎮(zhèn)居民的門診醫(yī)療費用報銷是當前群眾反映最直接、最現(xiàn)實、最迫切的問題。社會各界及人大代表、政協(xié)委員多方面呼吁盡快解決老年人常見門診醫(yī)療費用報銷問題。從完善居民醫(yī)療保險制度上，建立老年人門診醫(yī)療費用報銷辦法是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度改革的重要內(nèi)容。從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的情況看，靈活就業(yè)人員隨著年齡的增大，慢性病、常見病的醫(yī)療費用成為主要負擔，要求解決門診報銷的呼聲也很迫切，市勞動保障局在完善職工醫(yī)療保險制度上，出臺政策重點解決這一群體的門診報銷問題。
北京市退休職工182萬人，占全部參保職工人數(shù)的36%左右。部分企業(yè)因經(jīng)營困難、關閉破產(chǎn)不能按時繳納醫(yī)療保險費，導致退休人員不能及時享受醫(yī)保報銷待遇，還有部分已經(jīng)實行社會化管理的退休人員，在社會化管理之前，由于原單位欠繳醫(yī)療保險費造成個人墊付的醫(yī)療費用無法正常報銷，增加了退休人員的經(jīng)濟負擔，對退休人員正常生活造成嚴重影響。為解決退休人員的實際困難，市勞動保障局認真實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，將退休人員醫(yī)療保障待遇與企業(yè)繳費情況脫鉤，確保了退休人員及時享受醫(yī)保待遇，從根本上解決了退休人員的實際困難。
二、《關于已參加大病醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費用報銷暫行辦法》
(一)連續(xù)參?？上硎荛T診醫(yī)療費用報銷待遇
《關于已參加大病醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費用報銷暫行辦法》規(guī)定，凡是參加“一老”大病醫(yī)療保險且連續(xù)參保繳費一年以上的城鎮(zhèn)老年人，可享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。
當年符合參保條件且參加城鎮(zhèn)居民老年人大病醫(yī)療保險，次年繼續(xù)參保的，以及已參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險，次年符合參加城鎮(zhèn)居民老年人大病醫(yī)療保險且繼續(xù)參保的，為連續(xù)繳費，參保當年可享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。對于選擇性參保的老年人，當年參保只能享受住院和門診特殊病報銷待遇，按規(guī)定不能享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。
(二)財政補助參保個人不增加繳費
調整城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險籌資標準，解決參保人員門診醫(yī)療費用報銷。原籌資標準為每人每年1400元，其中個人繳納300元、財政補助1100元。只解決住院和門診特殊病。調整后的籌資標準為每人每年1800元，其中個人繳納300元、財政補助1500元，既解決住院和門診特殊病，又解決普通門診醫(yī)療費用。調整籌資標準主要是增加財政投入，財政補助由每人每年1100元，調整為每人每年1500元，也就是增加財政投入每人每年400元，參保個人繳費沒有增加。啟動“一老”門診報銷，需要投入1億元左右，其中，財政每年增加投入8000萬元，基金結余劃撥2000萬元。
(三)“一老”門診起付標準200元，每年最高報銷500元
城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費用報銷，堅持低水平起步，在保障住院和門診大病的基礎上，逐步解決普通門診醫(yī)療費用負擔。報銷起付標準為200元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為500元。
(四)“一老”門診實行社區(qū)首診制
城鎮(zhèn)居民老年人門診就醫(yī)實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制度。按就近就醫(yī)原則選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人的門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構。參保人員持本人的《北京市城鎮(zhèn)居民老年人大病醫(yī)療保險手冊》在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診，對疑難重癥患者或社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能滿足基本治療需求時，也可憑定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構開具的《城鎮(zhèn)居民老年人社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診轉診單》，轉至本人選定的定點醫(yī)療機構、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)療保險A類醫(yī)院就醫(yī)。在沒有實施劃卡結算之前，發(fā)生的門診醫(yī)療費用在參保地社保所報銷。
(五)“一老”參保繳費時間延長至2009年1月底
解決城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費用，是緩解群眾看病難、看病貴的有效途徑，關系到千家萬戶的切身利益，是惠及百姓的一項民生工程，為把好事辦好、好政策落實好，使參保人員得到實惠，2009年度城鎮(zhèn)居民老年人參保繳費時間延長至2009年1月底，讓所有的城鎮(zhèn)老年人都能享受到政策帶來實惠。2009年新參保的城鎮(zhèn)居民老年人視為連續(xù)繳費，可享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。
三、《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法》
在職介、人才存檔的靈活就業(yè)人員以及享受社會保險補貼的人員門診醫(yī)療費用2009年起可報銷?！侗本┦徐`活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的參保人群包括，具有北京市城鎮(zhèn)戶口、符合法定就業(yè)年齡、從事個體勞動或者自由職業(yè)，在市、區(qū)職介中心、人才中心以個人委托存檔的人員以及享受社會保險補貼人員。
(一)靈活就業(yè)人員報銷范圍和標準與在職職工看齊
靈活就業(yè)人員現(xiàn)行繳納基本醫(yī)療保險費的標準是上一年北京市職工月平均工資70%的7%(月平均工資4.9%)，《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法》的實施后，在不增加個人繳費標準的情況下，由原來只管住院和門診特殊病的情況，改變?yōu)榭梢园丛诼毬毠は嗤膱箐N范圍和標準享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。靈活就業(yè)人員門(急)診就醫(yī)時，須持本人貼有條形碼的《北京市醫(yī)療保險手冊》到本人選定的定點醫(yī)療機構、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和醫(yī)療保險A類醫(yī)院。一個醫(yī)療保險年度累計發(fā)生1800元以上的門診醫(yī)療費用，在醫(yī)院報銷比例為50%，社區(qū)就診報銷比例為70%。按目前靈活就業(yè)人數(shù)計算，預計2009年需要增加醫(yī)療保險基金支出約1億元。
(二)門診報銷每月10日前集中辦理
市勞動保障局提醒廣大靈活就業(yè)參保人員，鑒于當前門診醫(yī)療費用報銷需要手工結算，在沒有實施劃卡結算之前，由職介中心、人才中心負責門診醫(yī)療費用報銷申報工作，存檔人員門診醫(yī)療費用報銷在每月10日前到個人存檔的職介中心、人才中心和街道社保所集中辦理。享受社會保險補貼人員的門(急)診醫(yī)療費用報銷由本人醫(yī)療保險關系所在單位負責申報。
四、兩個《辦法》報銷時間
解決城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員門診醫(yī)療費用報銷，是當前群眾反映最直接、最現(xiàn)實、最迫切的問題，是市委市政府堅持科學發(fā)展觀、重視民生、保障民生、改善民生的重要舉措。新政策的出臺要考慮信息系統(tǒng)升級、經(jīng)辦人員培訓等因素，參保人員門診醫(yī)療費用報銷時間為2009年4月1日。自2009年1月1日起發(fā)生的符合北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用單據(jù)要妥善保管，2009年4月1日開始報銷。
五、《關于退休人員醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》
現(xiàn)行政策規(guī)定，企業(yè)應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，不按時足額繳納的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。目前由單位管理的退休人員，如果企業(yè)因關閉破產(chǎn)和經(jīng)營困難等原因未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，導致退休人員不能享受醫(yī)療費報銷待遇，在這種情況下，為減輕退休人員的醫(yī)療費用負擔，將退休人員的門診和住院醫(yī)療費報銷待遇與單位繳費情況脫鉤，目的是確保退休人員能及時享受醫(yī)療保險待遇。
因單位欠費造成退休人員個人墊付的醫(yī)療費用可以報銷。
目前已經(jīng)實行社會化管理的退休人員，在社會化管理之前，由于原單位欠繳醫(yī)療保險費造成部分人員個人墊付的醫(yī)療費用不能報銷，新政策出臺后，可以按醫(yī)療保險報銷范圍有關規(guī)定進行報銷。
