深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是深入貫徹落實科學發(fā)展觀的重大實踐，是維護十幾億人民健康福祉的重大民生工程。2009年4月，黨中央、國務院作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策。經(jīng)過一年多的實踐，改革取得了積極進展和明顯成效，重點和難點進一步聚焦，同時也面臨著新要求和新挑戰(zhàn)。
一、改革的進展和成效
醫(yī)改實施一年多來，國務院醫(yī)改領導小組全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各地方、各部門認真貫徹落實、精心組織實施，五項重點改革相繼啟動、有序推進，基本實現(xiàn)了開好局、起好步的目標。
（一）群眾得實惠的效果初步實現(xiàn)?；踞t(yī)療保障制度建設取得顯著進展，從制度上實現(xiàn)了全覆蓋。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)達到4.01億，特別是把628萬關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員、1462萬大學生、4335萬農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障范圍。新農(nóng)合參保人數(shù)達到8.33億，參合率達到94.2%。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助覆蓋所有低保對象和五保戶。保障水平穩(wěn)步提高。國家基本藥物制度首先在30%的政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)啟動實施，藥品價格平均下降30%左右。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設步伐明顯加快，中央直接支持近1000個縣級醫(yī)院、4700多個城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設，改善基層服務條件，提升基層服務能力。基本公共衛(wèi)生服務朝著均等化的目標邁進。公立醫(yī)院改革試點開始啟動。
（二）方向和路徑的正確性得到驗證。黨中央、國務院明確了醫(yī)改的基本方向和總體思路，就是堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展從理念到實踐的重大創(chuàng)新。如何構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度？如何向全民提供？一年來，這些問題逐步在實踐中得到解決。
首先，這次醫(yī)改最突出的特點，就是合理區(qū)分基本醫(yī)療衛(wèi)生和非基本醫(yī)療衛(wèi)生?；踞t(yī)療衛(wèi)生是公共產(chǎn)品，主要由政府提供。政府的責任就是實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生的廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)。一年多來的實踐證明，這符合我國基本國情和發(fā)展階段，也契合基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性、可及性不足這一醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展最突出的矛盾。
其次，突出打基礎、強基層的近期改革重點。醫(yī)改遠期目標是到2020年建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，到2011年的主要任務是推進五項重點改革。為此，我們把強基層作為當前工作的重中之重，把五項重點改革銜接起來，把資源、人才、技術(shù)引向基層。經(jīng)過一年多來的努力，基層醫(yī)療機構(gòu)硬件條件和服務能力得到明顯改善。
第三，建立醫(yī)藥衛(wèi)生體制長效運行機制。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，核心在保障供給，關(guān)鍵在形成機制。改革的第一年，各級政府加大了對基本、基層和基礎的投入力度，啟動實施了基本藥物制度和公立醫(yī)院改革。這兩項改革都是針對醫(yī)藥衛(wèi)生體制長期形成和積累的弊端，著力于把增投入與建機制有機結(jié)合起來，促進各項制度體系有效規(guī)范運行。
（三）醫(yī)改的重大經(jīng)濟社會意義進一步凸顯。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是保障人民健康權(quán)益、改善民生的迫切需要。解決好醫(yī)療衛(wèi)生這一人民群眾最關(guān)心、最現(xiàn)實的利益問題，是體現(xiàn)黨的根本宗旨、鞏固黨的執(zhí)政地位的內(nèi)在要求。同時，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也成為擴大內(nèi)需、促進經(jīng)濟平穩(wěn)較快發(fā)展的重要舉措。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是在我國應對國際金融危機的背景下啟動實施的。2009年，在財政收入增幅下降的情況下，各級財政醫(yī)療衛(wèi)生支出超過3901億元，比上年增長38.1%。健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化，鼓勵和引導社會資本參與，加快醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，本身就能夠直接擴大投資、有效增加就業(yè)。加快構(gòu)建醫(yī)療保障安全網(wǎng)，改善了居民消費預期，增加了消費需求，有利于增強經(jīng)濟增長的內(nèi)生動力。
二、當前改革面臨的新形勢
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，改革的任務愈發(fā)艱巨、形勢更加緊迫。
（一）難點重點逐步聚焦，醫(yī)改進入攻堅克難的關(guān)鍵期。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革觸及的利益主體多，特別是國家基本藥物制度和公立醫(yī)院改革試點相繼進入實質(zhì)階段，利益格局開始進行調(diào)整，改革的難度和復雜性逐步凸顯。一方面要在創(chuàng)新體制機制、綜合推進改革上拿出切實有效的辦法；另一方面，也要認真研究、提前預判、積極應對改革中不斷出現(xiàn)的新情況、新問題，妥善處理好各方關(guān)系，更加積極主動地爭取各方的理解、支持和參與，確保改革按照既定的目標任務穩(wěn)步推進。
（二）社會各界持續(xù)關(guān)注，醫(yī)改見成效的要求越發(fā)迫切。醫(yī)藥衛(wèi)生始終是備受關(guān)注的熱點問題之一。隨著改革的推進，社會各界的關(guān)注點已經(jīng)從醫(yī)改的方向、原則轉(zhuǎn)移到改革的效果和具體政策上來。社會各界對醫(yī)改的理念普遍認同，對改革效果的期望也逐步升溫。現(xiàn)在，三年近期改革的時間已走過近一半，我們必須加快改革的步伐，兌現(xiàn)黨和政府對人民作出的莊嚴承諾。
（三）國際間開始進行比較，醫(yī)改面臨國際競爭的壓力。近年來，特別是在應對國際金融危機過程中，不少國家都把改革完善醫(yī)療衛(wèi)生體制作為社會領域改革發(fā)展的重點，以解決長期積累的社會和經(jīng)濟問題。前段時間美國出臺的醫(yī)改方案在理念和政策上都與我們正在推進的醫(yī)改有相似之處。近期，澳大利亞等一些國家也在研究進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正成為國際間軟實力競爭的重要內(nèi)容，成為體現(xiàn)一個國家公信力和執(zhí)行力的重要標志。
長期以來，我們在搞建設、抓經(jīng)濟、促發(fā)展上積累了比較豐富的經(jīng)驗，但在社會建設特別是社會領域的改革方面，經(jīng)驗還不夠豐富。去年的工作中也暴露出醫(yī)改組織實施方面存在的不足，需要我們進一步解放思想、創(chuàng)新工作方法、健全工作機制。既要堅持不懈，加強政策銜接，不斷鞏固醫(yī)改成效；又要小心謹慎，在政策的執(zhí)行和操作上思慮周全，積極穩(wěn)妥地推進這項改革。
三、扎實推進2010年醫(yī)改工作
2010年是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革承前啟后、攻堅克難的關(guān)鍵之年，我們將繼續(xù)圍繞“?；尽娀鶎?、建機制”這一中心任務，突出惠民措施、突出改革實效，不斷完善政策措施，統(tǒng)籌推進五項重點改革：1.基本醫(yī)療保障制度建設在繼續(xù)鞏固和擴大覆蓋面的基礎上，要大幅度提高保障水平和服務水平；2.把建立國家基本藥物制度作為今年醫(yī)改工作的重中之重；3.健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，啟動實施以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃；4.進一步擴大基本公共衛(wèi)生服務均等化實施范圍，提高服務效率；5. 推進公立醫(yī)院改革試點，提高公立醫(yī)院服務質(zhì)量和服務效率。今年改革的難點和重點集中在基本藥物制度和公立醫(yī)院改革兩個方面。
國家基本藥物制度建設要在完善關(guān)鍵環(huán)節(jié)上下功夫。基本藥物制度是一項全新的制度，涉及生產(chǎn)、定價、招標、配送、使用、補償、報銷等多個環(huán)節(jié)，還涉及人事分配制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生等問題，需要相互銜接、統(tǒng)籌推進。從一年多來的實踐看，基本藥物制度要重點抓好以下兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是規(guī)范基本藥物的招標采購機制。規(guī)范招標采購是確保藥價合理下降的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接決定著能不能讓群眾得實惠?；舅幬镆允閱挝还_招標采購、統(tǒng)一配送，實現(xiàn)量價掛鉤、直接簽訂購銷合同，就是要發(fā)揮省級批量采購的優(yōu)勢，降價格、保質(zhì)量、保供應、強監(jiān)管，切斷基層醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通企業(yè)之間不合理的利益鏈條，讓人民群眾吃上安全、便宜、合理的放心藥。二是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理穩(wěn)定的補償機制?；舅幬锪悴盥输N售后，如何落實補償政策、保證機構(gòu)正常運行，直接關(guān)系到醫(yī)務人員的利益。對基層醫(yī)療機構(gòu)的補償要以“保人員合理待遇、保機構(gòu)正常運行”為基本原則。保障運行所必需的缺口資金，要納入政府對基層機構(gòu)的投入中統(tǒng)籌解決，也可以探索醫(yī)保購買服務等方式進行補充。無論采取哪種方式，財政都必須承擔起“兜底”的責任，確?！熬W(wǎng)底”不破。鄉(xiāng)村醫(yī)生和非公立基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度問題也要積極探索解決辦法。此外，基本藥物質(zhì)量監(jiān)管、統(tǒng)一配送、配備使用、醫(yī)保報銷等環(huán)節(jié)要完善相應的機制，確保改革不走樣、不變形。
公立醫(yī)院改革試點要力爭有所突破。這項改革的進展和成效直接關(guān)系到社會各界對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的感受和評價。同時，公立醫(yī)院又是醫(yī)藥衛(wèi)生體制長期以來形成和積累的各種矛盾的匯集點。這項改革需要先行試點、穩(wěn)步推開，對于改革的內(nèi)容和具體的實現(xiàn)途徑，鼓勵地方大膽嘗試，勇于創(chuàng)新。結(jié)合當前醫(yī)改工作的重點，著力做好以下三個方面的工作。一是上下聯(lián)動，建立公立醫(yī)院與基層機構(gòu)的分工協(xié)作機制，使公立醫(yī)院有更多的精力治大病、攻難關(guān)，并通過傳幫帶增強基層的服務能力。二是內(nèi)增活力，健全有激勵有約束的公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制。通過優(yōu)化診療流程、規(guī)范醫(yī)療行為、縮短就醫(yī)等候時間、減輕群眾看病負擔、加強成本核算和控制、完善內(nèi)部管理制度等措施，提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率和群眾滿意度。三是外加推力，形成多元辦醫(yī)的外部環(huán)境，滿足人民群眾多樣化醫(yī)療服務需求，并從外部環(huán)境上促進公立醫(yī)院改革發(fā)展。對個性化、高檔的醫(yī)療服務，公立醫(yī)療機構(gòu)可以逐步讓渡給市場，同時政府要加強監(jiān)管，確保規(guī)范發(fā)展。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要中央和地方共同努力，需要社會各界廣泛參與，需要調(diào)動一切積極因素。各級政府要把醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一項全局性工作，擺上重要議事日程，切實加強領導，精心組織實施；要落實政策和提供財力保障；要強化督導考核；要充分調(diào)動各方積極性。需要特別指出的是，醫(yī)務人員是推進醫(yī)改的主力軍，要發(fā)揮好他們的積極性、主動性、創(chuàng)造性，保障他們的合法權(quán)益和合理待遇。廣大群眾是醫(yī)改的感受者和評判者，要廣泛宣傳醫(yī)改的方針政策，及時報道醫(yī)改的進展和成效，解答群眾關(guān)心的熱點問題，使廣大群眾理解改革、支持改革。
醫(yī)改是一項艱巨而長期的任務，是一項世界性難題。開弓沒有回頭箭，我們必須排除萬難，堅定不移地分步驟有重點推進，確保改革取得實效。我們堅信，有黨中央、國務院強有力的領導，有改革開放30多年奠定的物質(zhì)基礎，有人民群眾的理解和支持，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必定能取得成效，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標一定能夠?qū)崿F(xiàn)。（作者：國務院醫(yī)改領導小組辦公室主任、國家發(fā)展和改革委員會副主任朱之鑫）
