新華社北京２月４日電（記者周婷玉）“實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。”這是衛(wèi)生部４日印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中的規(guī)定。
為規(guī)范我國醫(yī)療機構病歷書寫行為，２００２年衛(wèi)生部曾印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部對試行規(guī)范進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》，基本規(guī)范將于２０１０年３月１日起施行，試行規(guī)范同時廢止。
基本規(guī)范要求，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
基本規(guī)范明確，應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
此外，基本規(guī)范還就門（急）診病歷、住院病歷的書寫內容及要求等作了詳細規(guī)定。
